兩種術(shù)式治療慢性硬膜下血腫的體會

姚柱煒 蒙劍鋒 欒宏權(quán)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，最早報道于1857年，發(fā)病率較高，約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］。CSDH多見于老年人，男性明顯多于女性，男女之比為5:1。血腫以單側(cè)多見，雙側(cè)占20% ～25%。治療上，不同階段有不同方法。本文對我院1999～2009年10年來我科收治的CSDH患者89例2種方法進(jìn)行對比，報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 ①鉆孔組:51例，男37例，女14例，年齡58～82歲，平均67.2歲。其中有明確顱腦外傷史37例，服用抗凝藥物治療者5例，其他不詳9例。臨床表現(xiàn):以偏癱、失語、癲癇等局灶性癥狀為主的29例，以頭痛頭暈為主的9例，以顱內(nèi)壓增高為主8例，以記憶力減退、理解力差、精神失常等智力精神癥狀主4例，腦疝1例。CT表現(xiàn):單側(cè)血腫34例，雙側(cè)血腫17例。血腫量60～160 ml之間;②硬通道組:38例，男30例，女8例，年齡25～84歲，平均62.1歲。其中有明確顱腦外傷史28例，服用抗凝藥物治療者2例，有明確血液病1例，其他不詳7例。臨床表現(xiàn):以偏癱、失語、癲癇等局灶性癥狀為主的19例，以頭痛頭暈為主的7例，以顱內(nèi)壓增高為主8例，以記憶力減退、理解力差、精神失常等智力精神癥狀主4例。CT表現(xiàn):單側(cè)血腫26例，雙側(cè)血腫12例。血腫量50～170 ml之間。

1.2 手術(shù)方法 ①鉆孔引流組:選擇血腫較厚、仰臥時血腫較低位置作切口，鉆孔，置入軟硅膠管一條(血腫范圍廣時2孔2條)，反復(fù)沖洗至引流液澄清，接引流袋3～5 d;②硬通道引流組:選擇CT上血腫最大層面中心部位偏前1～2 cm，電鉆將YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針20 mm長鉆入血腫腔內(nèi)，反復(fù)沖洗至引流液澄清，接引流袋3～5 d。

1.3 研究指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)方法 對2組手術(shù)方式預(yù)后結(jié)果，引流時間，是否出現(xiàn)術(shù)后積氣積液、再出血、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥這些項(xiàng)目作為統(tǒng)計分析指標(biāo)進(jìn)行比較。計量資料用χ2檢驗(yàn)，計數(shù)資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鉆孔組 治愈50例，死亡1例(因術(shù)后并發(fā)肺部感染、腎功能衰竭死亡)。出現(xiàn)并發(fā)癥26例。

2.2 硬通道組 治愈38例，出現(xiàn)并發(fā)癥4例。

表1 兩組治療結(jié)果比較(例，%)

從表上比較，兩組治愈率及引流時間無差別，但出現(xiàn)并發(fā)癥有顯著差別。

3 討論

3.1 慢性硬膜下血腫的出血來源多為橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈破裂，血液流至硬腦膜下腔后逐漸凝固，2周左右血腫開始液化，蛋白分解;以后血腫腔逐漸增大，引起顱內(nèi)壓不斷增高，進(jìn)一步對腦組織造成壓迫，使腦循環(huán)受阻，腦萎縮及變性。促使血腫不斷增大的原因目前傾向于Putaman和 Cushing提出的血腫外膜緩慢持續(xù)出血導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的發(fā)病機(jī)理的理論。①血腫被膜反復(fù)出血:血腫包膜與硬腦膜粘連部分為外膜，含豐富的竇狀毛細(xì)血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞過度產(chǎn)生和分泌血纖維蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶解酶原，轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶而溶解溶解纖維蛋白，纖維蛋白溶解導(dǎo)致血管易于出血，從而使血腫不斷有新鮮血液，這使紅細(xì)胞增多的同時，嗜酸性粒細(xì)胞也不斷增多，進(jìn)一步造成局部高纖溶狀態(tài)，如此形成惡性循環(huán);②血管活性物質(zhì)的釋放:在血腫被膜的硬腦膜層不斷釋放出組織型纖溶酶原激活物質(zhì)(t-PA)到血腫腔內(nèi)，作用于纖溶酶原使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，促使纖溶活性增加，造成溶血和小血管的再出血，從而使血腫體積不斷增大。另外，血小板激活因子(PAF)，前激肽釋放酶系統(tǒng)亦可能在慢性硬膜下血腫形成過程中起一定作用［2］。

3.2 CSDH鉆孔引流后多殘流顱內(nèi)積氣，但多能在1～2個月內(nèi)吸收。引起顱內(nèi)積氣的主要原因是:①由于血腫引流后，顱內(nèi)壓下降，有時顱內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，空氣從引流管內(nèi)被吸入，或從硬膜破口的活瓣吸入顱內(nèi);②血腫引流后受壓腦組織未能很快膨起，腦搏動產(chǎn)生負(fù)壓，空氣通過硬腦膜破口的活瓣被吸入硬腦膜下;③室溫下的空氣積于顱內(nèi)，體溫的作用使其膨脹而張力增加，同時空氣中所含氮?dú)馕蛰^慢;④術(shù)中用生理鹽水沖洗時，把空氣注入血腫腔，術(shù)畢未能將空氣排出［3］。開放式的軟管沖洗，迅速引流腔內(nèi)血液，而腦組織并不能在短時間內(nèi)隨之復(fù)位，導(dǎo)致硬膜下積液的增多;同時又可能將大量的空氣帶入顱內(nèi)，聚集于顱腔的高位而不易引出，最終造成張力性氣顱［4］。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為2.2%～16%［5］，并且在用硅膠管沖洗過程中容易損傷蛛網(wǎng)膜形成硬膜下積液。硬通道鉆孔引流術(shù)將碎吸管置于血腫腔的中部，同時密閉式硬通道與顱骨及頭皮貼合比較緊密，穿刺成功后立即行閉式引流，自始至終引流管保持密閉，同時引流速度緩慢、有利于腦組織回復(fù)，減少顱內(nèi)積氣、硬膜下積液的發(fā)生率。即使有顱內(nèi)積氣，量也不多，不會形成張力性氣顱。

3.3 術(shù)后常見的復(fù)發(fā)原因 ①老年患者腦萎縮，術(shù)后腦復(fù)張較慢;②硬膜下腔不能閉合，血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除，殘留較多的纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血;③新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)［6］。硅膠管置于硬膜下，與腦組織接觸面積大，易于損傷腦表面小血管造成新鮮出血，而硬通道針頭接觸面積小，再出血的機(jī)會減少。

3.4 慢性硬膜下血腫術(shù)后感染機(jī)會比較小，考慮與引流時間長短，細(xì)菌沿引流口進(jìn)入顱內(nèi)導(dǎo)致。兩者引流時間無明顯差別，但是硬通道不需切開頭皮，引流口與顱骨密閉，感染大大減少。術(shù)后每天予碘伏紗塊外敷引流管口能降低感染。

3.5 鉆孔引流術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的主要原因是硅膠引流管較硬，反復(fù)多方向穿插，引起蛛網(wǎng)膜及軟腦膜破裂，使蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔相通，拔除引流管后硬膜不能及時修復(fù)［6］。碎吸針管口較小，拔管后很快閉口。不會出現(xiàn)腦脊液漏。我們在拔管后還加縫1針，能減少漏的機(jī)會。

我們認(rèn)為硬通道引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫具有以下優(yōu)點(diǎn):①YL-1型穿刺針設(shè)計合理，針鉆一體，一次直達(dá)顱內(nèi)血腫，且顱骨恰好鎖住針頭而固定，不會左右擺動損傷腦組織;②手術(shù)在局麻下進(jìn)行，對全身重要臟器的影響很小，且穿刺本身對腦組織無影響，即使心肺功能差的老年人也能耐受;③手術(shù)操作簡便，時間短，20 min左右即可完成，且手術(shù)在病床邊即可完成，無需搬動患者;④入顱創(chuàng)口小，出血少，創(chuàng)傷小，且引流通道密封性好術(shù)后恢復(fù)好;⑤硬通道引流后發(fā)生顱內(nèi)積氣、積液，顱內(nèi)感染、血腫復(fù)發(fā)、腦脊液漏，特別是張力性積氣的發(fā)生率和再手術(shù)率低于鉆顱引流術(shù);⑥所需設(shè)備簡單，不需貴重設(shè)備?？勺鳛槁杂材は卵[治療的首選方法。

［1］劉明鐸，王忠誠，段國升.實(shí)用顱腦損傷學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1992:264.

［2］胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006:179-180.

［3］宰德富，李明.微創(chuàng)顱腦穿刺引流治療雙側(cè)慢性硬膜下血腫48例.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(28):150-151.

［4］江博雄，鄧春紅，羅春曉.老年人慢性硬膜下血腫的策略與并發(fā)癥分析.中國老年學(xué)雜志，2001，21(5):340.

［5］杜貴勝.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)張力性氣顱5例.山東醫(yī)藥，2004，43(32):76.

［6］胡勝，裴永恩，戴學(xué)文.老年慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)與治療方法.解剖與臨床，2006，11(2):126-127.