李素飛,桂士良,趙云波,揚子峰,谷振光,卜曉峰

(1.牡丹江第一人民醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011;2.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

本文對 2007-10～ 2009-08的 32例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者分別采用了頸前路植骨融合內(nèi)固定術(21例)和非手術治療(11例),并進行隨訪和療效總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組:頸前路手術者 21例 ,男 18例 ,女 3例。年齡 27～ 78歲 ,平均 48歲。B組:非手術治療 11例,男 9例 ,女 2例。年齡22～ 78歲,平均45歲。兩組術前 ASIA分級情況見表1。

1.2 影像學特點

X線、CT檢查未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折脫位,但影象學顯示頸椎管多有先天或退變性病理因素存在;MRI顯示損傷節(jié)段脊髓高信號,無脊髓斷裂。

1.3 治療方法

A組21例行頸前路手術:10例行頸前路單節(jié)段間盤摘除+椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(圖1);11例行頸前路椎體次全切除+病變間盤摘除+椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(圖2)。B組所有傷后就診者予以頸圍、牽引制動沙袋固定。使用脫水劑、激素、高壓氧治療3周。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用χ2檢驗和秩和檢驗。

圖1 術前:3、4間盤突出,壓迫硬膜囊,脊髓內(nèi)信號改變。術后:X線側(cè)位見內(nèi)置物無松動、脫落或斷裂,固定節(jié)段骨性融合。

圖2 術前:4、5、6椎管狹窄,5、6間盤對應髓內(nèi)信號改變。術后:椎管容積擴大,頸髓受壓緩解。

2 結(jié)果

2.1 隨訪

兩組患者術后隨訪9～ 24個月,平均隨訪13個月。A組術后3個月內(nèi)取髂骨區(qū)疼痛2例 ,后緩解。B組2例患者癥狀較前加重;應激性潰瘍4例。

2.2 影像學評價

A組:頸前路手術患者(21例 )術后 6個月隨訪 X線正側(cè)位見內(nèi)置物無松動、脫落或斷裂,固定節(jié)段均獲得骨性融合;MRI檢查顯示,椎管容積擴大,頸髓受壓緩解。B組:MRI檢查顯示,頸髓受壓緩解(4例),頸髓受壓無緩解(7例)。

2.3 療效評價

依據(jù)神經(jīng)功能改善國內(nèi)標準[1]分四級:優(yōu)、良、可、差。以術后6個月隨訪結(jié)果為準,獲得神經(jīng)功能改善優(yōu)良率,見表2。依據(jù)美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)2000年修訂的脊髓損傷分級標準:A組術后 ASIA分級情況及 B組治療后 ASIA分級情況 ,見表1。

表1 入院時及6個月后手術及非手術患者 ASIA標準分級(n)

表2 兩組患者治療后神經(jīng)改善優(yōu)良率

3 討論

成人頸椎外傷后出現(xiàn)頸脊髓損傷表現(xiàn),影像學檢查無明顯骨折脫位,無論頸椎有無原發(fā)病變,均可診斷為無骨折脫位型頸脊髓損傷(CSCIWFD)。頸椎退行性變、椎管狹窄、頸椎節(jié)段不穩(wěn)及外傷引起的已變性間盤突出是成年人 CSCIWFD的主要病理基礎,在此基礎上較輕外力可致頸脊髓損傷。早期手術減壓可減輕脊髓水腫,改善脊髓的血液循環(huán),防止了脊髓的繼發(fā)性損害,有利于脊髓功能恢復[2];手術療效明顯優(yōu)于保守治療、一旦確診應積極早期手術[3]。頸椎前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術可以直接解除脊髓前方的壓迫,通過鈦板固定獲得頸椎的即刻穩(wěn)定,后期植骨融合獲得頸椎永久穩(wěn)定,尤其適用于動力性節(jié)段失穩(wěn)者。頸前路優(yōu)勢還在于:(1)頸椎生理彎曲恢復;(2)手術減壓及融合節(jié)段全部獲骨性融合,維持了頸椎前柱的高度;(3)切除了脊髓前方的致壓物,達到減壓目的;(4)植骨椎間融合 ,加用鈦板輔助固定,維持頸椎的穩(wěn)定性。本文中運用的頸前路手術,在術中應注意:①擺體位時,避免頸部過伸,切忌粗暴動作,不能對后縱韌帶施加任何壓力,可防術中損傷脊髓。②植骨塊設計合理,大小合適,植入深度應在 12.5mm以內(nèi) ,盡量安置緊,可防骨塊向后滑脫壓迫脊髓。③前路自體髂骨作椎間融合,減壓為一個節(jié)段,植入骨的長度應比減壓窗長2mm,二節(jié)段長3～4mm,植入骨塊為三面皮質(zhì)髂骨,也可以彌補因減壓骨窗上下椎體松質(zhì)骨的塌陷而造成的椎間隙高度的丟失。但頸前路植骨融合內(nèi)固定術存在不融合、相鄰節(jié)段退變加速等遠期并發(fā)癥。Okada等[4]研究表明,隨著融合節(jié)段的增多,骨不連和相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率顯著增高。因而,頸前路手術應以短節(jié)段為主要適應證。本組研究結(jié)果表明,無骨折脫位型頸脊髓損傷的預后相對較好。在損傷后初期,無論是藥物治療還是手術治療脊髓功能都有一定程度的恢復,而頸前路減壓手術治療能獲得較理想療效。

[1] 曾巖,黨耕町,馬慶軍.頸椎前路融合術后頸部運動功能的評價[J].中華外科雜志,2004,4(2):1481-1484

[2] 孫宇,蔡欽林,王少波,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的外科治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,3(11):139

[3] 楊進順,黃文鐸,王勝標.無骨折脫位型頸髓損傷手術與非手術治療療效對比觀察 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,6(20):330

[4] Okada T,Ikata T,Yamada H,et al.Magnetic resonance imaginestudy on the results of surgery of cervical compression myelipathy[J].Spine,1993,1(8):2024-2029