馬秀娟,劉 楊,熊智慧,鮑紅榮

(臨安市人民醫(yī)院,浙江 臨安 311300)

近年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且年齡也在逐漸年輕化,尤其在我院異位妊娠占住院總?cè)藬?shù)的比較很大。我院保守治療異位妊娠方法也主要以全身用藥為主,已經(jīng)很規(guī)范。而輸卵管局部治療可減少藥物的全身副作用,并使局部病灶濃度最大化,達(dá)到最佳治療目的。對(duì)于輸卵管插管下M TX的治療劑量,尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文探討三個(gè)不同治療量的氨甲蝶呤(M TX)對(duì)于輸卵管妊娠結(jié)局的影響、藥物副反應(yīng)及血藥濃度的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取125例符合異位妊娠保守治療且成功進(jìn)行輸卵管插管病例,生命體征平穩(wěn),無急性腹腔內(nèi)出血體征,血β-HCG200-1000U/L者 69例 ,β-HCG1001-2000U/L者 30例,β-HCG2001-3000U/L者26例,B超提示子宮附件包塊直徑≤4.0cm,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,肝、腎功能正常。年齡17～ 34歲 ,平均 (25.3±4.5)歲 ,停經(jīng) 33～ 56d,不規(guī) 則陰道出血 112例,輕微腹痛76例;初孕婦95例,經(jīng)產(chǎn)婦30例。隨機(jī)分成三組,A組 40例、B組 42例、C組 43例,三組平均年齡、孕齡,治療前血β-HCG水平、附件包塊直徑、陰道出血等差異無顯著性,具有可比性。

1.2 治療方法

宮腔鏡插管前2h肛門用米索前列醇2片,患者在腰麻(我院宮腔鏡治療習(xí)慣用 )下取膀胱截石位,常規(guī)外陰、陰道消毒,患者體位盡量取頭高腳低位,使盆腔內(nèi)的積血盡可能到達(dá)盆腔底部最低位置,先行后穹窿穿刺,若抽吸到積血處盡量多地吸除血液,同時(shí)用生理鹽水沖洗數(shù)次,盡量達(dá)到水清為止。擴(kuò)張宮頸,5%葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)。置入宮腔鏡檢查鏡體,觀察宮腔全貌 ,找到患側(cè)輸卵管開口,對(duì)準(zhǔn)輸卵管開口插入導(dǎo)管,遇到阻力時(shí)拔出管芯,經(jīng)導(dǎo)管緩慢 (約5min)注入預(yù)先配制的不同濃度 M TX,結(jié)束后再用10%氯化鉀2mL沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物。停留3min,將導(dǎo)管與鏡體一同拔出,病人于手術(shù)臺(tái)上靜臥10min后護(hù)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后嚴(yán)密觀察生命體征 ,腹痛、陰道出血情況。各組病例術(shù)后 1h、 3h、8h測(cè)定 M TX血藥濃度 ,于術(shù)后 2、 5、 7、10d連續(xù)監(jiān)測(cè)血 HCG,于3、7d查 B超、肝腎功、血常規(guī)等,記錄副反應(yīng)。判定標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈:治療后血 HCG連續(xù)三次下降,且每次下降幅度均超過15%;或入院與出院時(shí)下降超過70%,無明顯腹痛或只有輕微腹痛,B超提示包塊未增大或縮小。(2)失敗:腹痛加劇,出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血體征,HCG不下降或持續(xù)上升,包塊無明顯縮小或增大,出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行剖腹探查為失敗。(3)副反應(yīng):谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常 ,白細(xì)胞下降,口腔潰瘍、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用i2檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 各組治療情況

3 討論

在輸卵管妊娠的保守治療中,M TX無論是全身用藥還是局部用藥 ,已應(yīng)用多年 ,均已定論。M TX治療異位妊娠是安全、低毒的[1],該藥對(duì)以后的妊娠無副作用,不增加流產(chǎn)率或畸形率,也不增加以后其他腫瘤的發(fā)生率[2],肌注50mg MTX,血漿水平迅速上升,1h達(dá)峰值5.8×10-6m/L,約持續(xù)7.5h,可抑制 DN A的合成,到 48h血漿 MTX水平持續(xù)超過10-8m/L,為出現(xiàn)臨床毒反應(yīng)的閾值轉(zhuǎn)效點(diǎn)[3],本文顯示局部注射最大峰值全部低于肌注 ,且 M TX無論用 50、65、80mg用藥8h后均測(cè)不到。

宮腔鏡下輸卵管插管注射不同濃度 M TX,注藥后分三個(gè)時(shí)間段來測(cè)定全身血藥濃度的變化。A、B、C三組資料中,不同藥物濃度形成的血藥濃度無明顯的差異,說明 M TX在50～ 80mg治療量區(qū)間內(nèi) ,藥物到達(dá)全身的濃度無差異 ,提示與局部治療劑量無關(guān),可根據(jù)病情選擇用量。

輸卵管局部注射 M TX,一部分藥物會(huì)進(jìn)入盆腔,在盆腔經(jīng)腹膜吸收進(jìn)入全身血液循環(huán),對(duì)機(jī)體產(chǎn)生藥物副作用;一部分藥物在輸卵管黏膜內(nèi)吸收進(jìn)入全身血液循環(huán),對(duì)機(jī)體產(chǎn)生藥物副作用。但在經(jīng)過腹膜、黏膜再吸收后均已經(jīng)過了病灶區(qū)的循環(huán),故在病灶區(qū)的藥物濃度為最大,血藥濃度在經(jīng)過全身循環(huán)后又可再次回到病灶區(qū)產(chǎn)生治療作用。病灶區(qū)是雙重的藥物作用,具有藥物作用更持久性,治療效果也應(yīng)該優(yōu)于全身用藥。M TX對(duì)輸卵管黏膜有不同程度的損害,在24h內(nèi)可用四氫葉酸(CF)逆轉(zhuǎn),并無長(zhǎng)期的致突作用[3]。本組資料 A、B、C三組中分別有1、1、2例出現(xiàn)較輕的副反應(yīng),主要為胃炎、口腔炎、轉(zhuǎn)氨酶升高、骨髓抑制等,但很快就消失了。因局部治療到達(dá)全身的血藥濃度較低,消失的也快。有報(bào)道全身用藥副反應(yīng)發(fā)生率為10%～50%,而局部用藥極少發(fā)生。

M TX治療的第3天,有一部分病人一過性的 HCG升高,并非治療失敗,而要3d后繼續(xù)復(fù)查,最終入院與出院下降70%判定為治愈,出院后復(fù)查 HCG三組均無一例再次升高。M TX局部治療前幾天,可能是藥物自身的衍生物細(xì)胞內(nèi)谷氨酸聚合反應(yīng)增加了 HCG代謝,或者是滋養(yǎng)細(xì)胞壞死 HCG釋放到母體血液循環(huán)中所致。所以插管后三天的第一復(fù)查HCG醫(yī)生應(yīng)做到心中有數(shù),與病人交代好病情,以期得到治療上的配合。因?yàn)楸Ｊ刂委煹牟∪耸欠浅ｊP(guān)心 HCG的化驗(yàn)指標(biāo)的,要給病人樹立治療的信心,同時(shí)也要注意滋養(yǎng)細(xì)胞增生能力,以防止治療失敗而導(dǎo)致的輸卵管破裂。

三組的治愈率無明顯的差異,在增加治療劑量時(shí)不增加治愈率,說明在50～ 80mg間盡量選擇低濃度治療量,以減少藥物對(duì)輸卵管黏膜的不必要破壞作用,保證輸卵管黏膜的完整性。A、B、C三組的平均住院時(shí)間差異無顯著性,說明不同M TX用藥劑量不增加治療時(shí)間。

[1] 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué) [M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1437-1439

[2] 莊依亮,李笑天主編.病理產(chǎn)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,67-81

[3] 李玉斌,李偉.氨甲蝶呤治療異位妊娠的臨床應(yīng)用 [J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),1996,23(4):220-222