謝明臣 ，謝壁云，羅春艷

（寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院功能科，湖南 寧遠(yuǎn)425600）

為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈彩超檢查在缺血性腦血管病的臨床運(yùn)用價(jià)值，我們利用彩色多普勒超聲檢測(cè)280例缺血性腦血管病患者的頸動(dòng)脈血管，探討缺血性腦血管病與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 缺血性腦血管病組：腦梗塞246例，椎-基底動(dòng)脈供血不足34例，共計(jì)280例。其中男202例，女78例。年齡35～78.5歲,平均56.8歲。均系2008年12月至2010年2月在我院住院期間經(jīng) CT、MRI檢查確診的缺血性腦血管病患者。其中大面積(直徑＞3cm)腦梗塞56例,占本組病例的20%；小面積(直徑＞1 cm)腦梗塞 74 例,占 26.4%;小灶性(直徑＜1 cm)即腔隙性腦梗塞116例,占41.4%。單個(gè)梗塞灶72例，多發(fā)174例。梗塞部位分別位于左側(cè)118例(43.9%)，右側(cè) 78例(31.7%),雙側(cè)彌漫性 60例(24.4%),左側(cè)發(fā)病率大于右側(cè)。位于皮質(zhì)下白質(zhì)與核團(tuán)（包括放射冠、內(nèi)、外囊、基底節(jié)、丘腦等）216例，占 87.8%;腦干 24例,占 9.8%；小腦 6例，占2.4%。既往史：身體健康48例，有高血壓病史130例，有冠心病史94例，有糖尿病史26例，有短暫性腦缺血史52例，雙上肢血壓異常26例，合并兩種以上的疾病56例。臨床上大多有頭疼，頭暈，語(yǔ)言不清，行走不穩(wěn)，或單側(cè)肢體活動(dòng)障礙或一過(guò)性暈厥（TIA）等癥狀。

1.1.2 對(duì)照組：為本院年齡相當(dāng)?shù)穆毠ぜ凹覍伲韧鶡o(wú)任何疾患的志愿者200名。

1.2 方法

使用麥迪遜ACCUVIX V10彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz。檢查前囑患者休息5～10 min，取平臥位，頭部后仰偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸部。先從鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向檢查頸總動(dòng)脈，然后沿胸鎖乳頭肌外緣縱切掃查，依次顯示頸總動(dòng)脈(CCA)近端、中段和遠(yuǎn)端，至分叉處分別掃查頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)和頸外動(dòng)脈(ECA)，椎動(dòng)脈(VA)和鎖骨下動(dòng)脈(SA)。測(cè)量指標(biāo)為[1-2]：1.CCA內(nèi)徑:于CCA分叉前2 cm處測(cè)量；距分叉膨大部以遠(yuǎn)1cm處分別測(cè)量ICA、ECA、VA、SA內(nèi)徑；頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度:正常的頸動(dòng)脈管壁呈典型的”雙線征“,即兩條平行的強(qiáng)回聲帶被一低回聲或無(wú)回聲帶所分離，兩線間的距離即為IMT。正常值＜0.9mm;如＞1.0 mm 為增厚；管腔內(nèi)-中膜局部隆起增厚,向管腔內(nèi)突出,IMT＞1.2 mm,但未造成管腔狹窄,視為粥樣硬化斑塊形成,根據(jù)斑塊回聲強(qiáng)度和組織病理學(xué)研究分為[3]：①較均勻的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；②等回聲的纖維型斑塊；③)強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；④回聲強(qiáng)弱不均的潰瘍型混合斑塊；觀察彩色多普勒血流信號(hào)充盈管腔情況,用頻譜多普勒測(cè)量各段動(dòng)脈的峰值流速(PSV)和舒張末流速(EDV)；估計(jì)管腔狹窄程度[1]：①血管輕度狹窄：管腔狹窄程度≥20%而＜50%,無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變；②管腔明顯狹窄;50%≤管腔狹窄≤99%,有明顯血流動(dòng)力學(xué)變化；③血管完全閉塞;未見(jiàn)彩色血流通過(guò)。

判斷異常標(biāo)準(zhǔn)[1]：如IMT＞1.0 mm為增厚，管壁回聲不規(guī)則與光點(diǎn)增粗，為頸總動(dòng)脈硬化征像；頸動(dòng)脈任何一處發(fā)現(xiàn)斑塊（IMT＞1.2 mm）均為斑塊形成;CCA、ICA、ECA、VA、SA 中的任何一條管腔狹窄均視為管腔狹窄，無(wú)論是存在管壁硬化，還是斑塊形成或是管腔狹窄中的一項(xiàng)或＞1項(xiàng)均視為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS8.0軟件包,對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

缺血性腦血管病組的CCA直徑，EDV和PSV值與對(duì)照組比較，均有顯著性差異（P＜0.01,表1)。IMT增厚和斑塊發(fā)生率也顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析表明缺血性腦血管病和頸動(dòng)脈粥樣硬化存在著線性關(guān)系(r=0.844，P＜0.01，表 2)。本組病例共檢出單純性IMT增厚、光點(diǎn)粗糙64例(22.9%)。粥樣硬化斑塊形成120例(42.9%)。血管狹窄42例(15.0%)，其中合并兩條以上的血管狹窄16例(LCCA中段10例,球部16例,LICA起始段10例,RCCA中段 4例，RICA近端 2例，LSA近端 10例，RSA近端6例)。血管閉塞14例(5.0%)，其中RICA6例,RVA6例,LVA 2例。超聲檢查頸部動(dòng)脈血管異常240例，總異常率達(dá)85.7%。對(duì)照組中有IMT增厚和軟斑形成34例，異常率為17.0%,二者比較有顯著差異(P＜0.01)。在臨床診斷的34例椎-基底動(dòng)脈供血不足中，有16例SA近端狹窄而形成鎖骨下動(dòng)脈盜血，6例椎動(dòng)脈閉塞，12例未見(jiàn)明顯異常。120例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變和血管狹窄及閉塞病變共累及雙側(cè)CCA、ICA和分叉處(BIF)及SA的起始處，其中發(fā)生于左側(cè)的218處，右側(cè)190處。各部位發(fā)生情況見(jiàn)表3。另有28例腔隙性腦梗塞頸動(dòng)脈超聲未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

結(jié)果顯示本組研究對(duì)象的頸總動(dòng)脈直徑較對(duì)照組者的頸總動(dòng)脈直徑增加(P＜0.01)，說(shuō)明了頸動(dòng)脈粥樣硬化從IMT增厚,到斑塊形成乃至管腔狹窄,血流速度增快等一系列變化,伴隨著的是動(dòng)脈粥樣硬化血管的重構(gòu)過(guò)程。動(dòng)脈硬化早期血管內(nèi)徑的增加，表明了動(dòng)脈呈正性重構(gòu)，它不但代償性擴(kuò)張、甚至為過(guò)渡代償，從而保證了病變遠(yuǎn)端必需的血液供應(yīng)，使缺血情況少發(fā)生或延遲發(fā)生。然而隨著動(dòng)脈粥樣硬化病程的進(jìn)展，動(dòng)脈擴(kuò)張逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)性重構(gòu)即動(dòng)脈縮窄。動(dòng)脈擴(kuò)張不是隨年齡增加而產(chǎn)生的退行性改變，而是隨動(dòng)脈粥樣硬化程度增加的一種血管重構(gòu)現(xiàn)象一致[4]。張梅等[5]研究發(fā)現(xiàn)，斑塊部位斑塊面積與血管總面積呈正相關(guān)(P＜0.05)，管腔面積與狹窄程度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。當(dāng)狹窄程度＜25%時(shí)，管腔面積與狹窄程度無(wú)相關(guān)性，當(dāng)狹窄程度＞25%時(shí)，管腔面積與狹窄程度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。本組病例中僅有3例狹窄程度＞50%的血管呈負(fù)性重構(gòu)。

表1 缺血性腦血管病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈參數(shù)超聲測(cè)值比較

表2 缺血性腦血管病的頸動(dòng)脈超聲所見(jiàn)與對(duì)照組比較

表3 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在各部位發(fā)生率(%)

在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，病變主要累及大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，首先是IMT的增厚，使內(nèi)膜變?yōu)榇植?，逐漸形成斑塊。當(dāng)斑塊突入管腔時(shí)，由于富含脂質(zhì)或管壁應(yīng)力的增大，斑塊可發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維可激活血小板，啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓，是構(gòu)成腦梗塞的重要危險(xiǎn)因素。本文結(jié)果表明，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的好發(fā)部位以分叉處最多見(jiàn),往往兩側(cè)同時(shí)受累,其次為CCA主干和ICA、SA的起始段，左側(cè)發(fā)病的機(jī)率高于右側(cè)，正好與本組腦梗塞病的的發(fā)病率左側(cè)高于右側(cè)相吻合。這可能與血流的剪切應(yīng)力和血液動(dòng)力學(xué)及解剖學(xué)位置有關(guān)。因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變是引起腦梗塞的重要原因[4-6]。在我們的工作中發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊所致的明顯管腔狹窄較少見(jiàn)，這種以晚期狹窄為主要病變的粥樣斑塊與腦梗塞的發(fā)生率以及梗塞的范圍相關(guān)性較差，而粥樣斑塊的性質(zhì)與腦梗塞密切相關(guān)。軟斑及混合型潰瘍斑塊容易破裂、出血、形成血栓，隨血液流動(dòng)到達(dá)顱內(nèi)，發(fā)生腦梗塞的機(jī)率較高。而硬斑塊因表面鈣化，不易破裂脫落，故腦梗塞發(fā)病率較低。

頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦血管疾病的重要因素[7-8]，因此對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷日益受到臨床的重視。在頸動(dòng)脈成像的多種檢查技術(shù)中，DSA、CT、MRI等均具有一定的局限性，如創(chuàng)傷性、禁忌癥、并發(fā)癥、費(fèi)用昂貴等。而頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲成像作為一種費(fèi)用低廉、診斷價(jià)值顯著的無(wú)創(chuàng)傷性成像方法，能獲得高質(zhì)量聲像圖，而且可以直接顯示血管內(nèi)膜、粥樣斑塊、管腔狹窄程度等，不僅可以對(duì)已發(fā)生的腦血管病變的患者提供診斷和治療指標(biāo)，而且能將無(wú)癥狀期動(dòng)脈硬化患者檢出預(yù)報(bào)。因此，頸動(dòng)脈彩超診斷技術(shù)，對(duì)缺血性腦血管疾病的頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出預(yù)報(bào)和療效的觀察評(píng)價(jià)有重要意義。

[1]周永昌,郭萬(wàn)學(xué),主編.超聲醫(yī)學(xué)[M].第 4版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2002.792-810.

[2]鄒艷秋,戈曉華,著.頸動(dòng)脈超聲多普勒實(shí)用手冊(cè)[M].北京:學(xué)苑出版社,1996.6-7.

[3]趙玉霞,劉運(yùn)芳,張梅,等.聲學(xué)密度定量技術(shù)檢測(cè)動(dòng)脈粥樣斑塊的臨床研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(10):762-764.

[4]陳灝珠,主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第 12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.2022-2029.

[5]張梅,張運(yùn),高月花,等.超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化血管重構(gòu)的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(4):229-231.[6]馮友賢,李建明.顱外阻塞性腦血管疾病[C],見(jiàn):血管外科學(xué)[M].第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1992.589.

[7]周琳,劉曉光,葉海碧,等.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作與TCD及MRI的對(duì)比分析 [J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,8:1014-1016.

[8]王久武,徐艷.頸動(dòng)脈彩超在缺血性腦血管病中的應(yīng)用價(jià)值[M].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2004,7:28-29.