金 佩，陳小紅

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵412200）

急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction)是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。在我國，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的日益提高,急性心肌梗死的發(fā)病率呈日漸上升的趨勢，已成為影響國民健康的主要?dú)⑹諿1]。因此，對于急性心肌梗死的及時(shí)診斷、正確有效的搶救和治療、規(guī)范和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理具有非常重要的意義。急性心肌梗死一旦確診,應(yīng)緊急處理，采用靜脈融栓治療,以保護(hù)瀕死的心肌，縮小梗死范圍,減少并發(fā)癥、改善預(yù)后[2]。通過對188例急性心肌梗死病人實(shí)施護(hù)理干預(yù),取得了顯著的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年1月~2010年1月，本院心內(nèi)科共收治急性心肌梗死病人188例，其中男性104例，女性84例；年齡31-68平均年齡64.4歲。前壁62例，下壁48例，后壁12例，間壁14例，前間壁20例，外側(cè)壁32例。

1.2 方法

入院時(shí)進(jìn)行評估。確定患者當(dāng)前生活方式狀態(tài)、知識技能水平和學(xué)習(xí)能力，確定患者的態(tài)度和信念。根據(jù)入院評估情況制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

1.3 護(hù)理干預(yù)方式

1.3.1 心理指導(dǎo)

急性心肌梗死的發(fā)生與預(yù)后與患者情緒、心理因素密切相關(guān)，因此，急性心梗治療過程中，心理護(hù)理顯得尤為重要。如何減輕患者緊張、恐懼、焦慮等不良心理帶來的負(fù)面影響，使患者以積極的心態(tài)接受治療是關(guān)系到病情發(fā)展、預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[3]。

既往健康的患者，當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，突如其來的持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛及瀕死感，常使患者出現(xiàn)緊張、恐懼心理而不知所措；長期患心血管疾病患者，多數(shù)對疾病一知半解，但對心肌梗死這種疾病的嚴(yán)重性及可能預(yù)后有一定了解，因此，即使不出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，患者也常出現(xiàn)恐懼、焦慮心理而煩躁不安，由于患病后需絕對臥床休息、日常生活受到限制，加之對預(yù)后顧慮而使患者產(chǎn)生抑郁、失望心理而情緒低落?；颊呷朐汉?，應(yīng)密切觀察患者情緒、精神狀態(tài)，了解患者心理類型。

溝通是人與人之間的信息傳遞和交流，目的是相互了解和心理相容。護(hù)患之間只有做到了真正溝通，護(hù)患關(guān)系才會和諧。因此，病人入院后應(yīng)以親切和藹的態(tài)度與及家屬交談，以平等的姿態(tài)告知各種要求，時(shí)時(shí)關(guān)心患者使其產(chǎn)生親近感。同時(shí)要重視傾聽患者陳述，耐心回答患者提出的各種問題，對患者及家屬講解本病的病因，誘因及注意事項(xiàng)；向病人介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境和監(jiān)護(hù)儀的作用,使其減少緊張、焦慮和恐懼不安,否則會增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量,不利于病情控制。注重溝通時(shí)的語言技巧，必須親切、溫暖、恰當(dāng)，具有針對性和可信性，要善于運(yùn)用自己的職業(yè)語言。應(yīng)避免因言語不當(dāng)而引起患者誤會，甚至引發(fā)護(hù)患矛盾。

當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化，尤其是當(dāng)出現(xiàn)胸痛劇烈、嘔吐或氣促明顯時(shí),應(yīng)盡量保持有一名護(hù)士陪伴在病人身旁,避免只忙于搶救而忽略病人的感受,允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受,接受病人的行為反應(yīng),如呻吟、易激動等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以一種緊張但有條不紊的方式進(jìn)行工作,不要表現(xiàn)出慌張與忙亂,以免病人產(chǎn)生不信任感和不安全感。應(yīng)用尿激酶溶栓藥時(shí),應(yīng)向家屬做好解釋工作,講明溶栓治療的優(yōu)點(diǎn),使家屬給予經(jīng)濟(jì)上、治療上的支持和配合。對有緊張、恐懼、焦慮心理的患者，在向患者講解本病相關(guān)知識的同時(shí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹以往搶救成功的典型病例，調(diào)動病人的主觀能動性，達(dá)到穩(wěn)定患者情緒、減輕焦慮不安，堅(jiān)定患者治療信心，緩解患者心理壓力。對抱有滿不在乎心理的患者，應(yīng)重點(diǎn)向患者講解本病性質(zhì)，告知臥床休息、配合治療的重要性。對采用靜脈溶栓治療的患者,應(yīng)向家屬做好解釋工作,講明溶栓治療的必要性,得到患者家屬在治療、檢驗(yàn)方面的理解和配合。抑郁已成為心肌梗死后發(fā)生急性心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子,抗抑郁治療可能成為提高急性心肌梗死患者生活質(zhì)量,改善其預(yù)后的有效手段,因此，對有抑郁癥的患者，應(yīng)積極開導(dǎo)、鼓勵病人正確認(rèn)識疾病，對待疾病，必要時(shí)使用抗抑郁治療的藥物。

1.3.2 起居指導(dǎo)

急性心肌梗死患者入院后應(yīng)絕對臥床休息，如合并有嚴(yán)重心律失常、休克、或心力衰竭等,應(yīng)絕對臥床24～72 h,減少探視以保證患者安靜休息?；颊呷朐旱?天應(yīng)絕對臥床休息；如無合并癥，第2天可由家屬或醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者坐起進(jìn)食,進(jìn)行肢體被動運(yùn)動；第3天可在床上做力所能及的活動,如自己洗臉、梳頭,每日2次,以后逐漸增加活動量,但必須嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律及呼吸等變化；一周后,如病情穩(wěn)定,可在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下進(jìn)行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動以不引起任何不適為度,心率增加10～20次/min為正常反應(yīng)。若運(yùn)動時(shí)心率增加超過20次/min,或收縮壓降低超過15mmHg,或出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV,則應(yīng)退回到前一級運(yùn)動水平。若仍不能糾正,應(yīng)停止活動?；颊吲P床期間應(yīng)注意皮膚護(hù)理,按摩受壓部位,活動肢體關(guān)節(jié),協(xié)助翻身拍背,預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎,減少肢體血栓形成。

1.3.3 飲食指導(dǎo)

急性心肌梗死患者由于處于應(yīng)激狀態(tài)，消化功能下降，加之需要保證心臟血液供應(yīng)，食物應(yīng)以易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素而產(chǎn)氣少的食物為宜,保證必需的熱量和營養(yǎng)。早期應(yīng)給予流質(zhì)飲食,如豆?jié){、藕粉、稀粥、菜汁等；待病情穩(wěn)定后或恢復(fù)期可給予半流飲食或軟食。應(yīng)限制食鹽撮取，以每天不超過6 g為標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)食不宜過飽,可少食多餐。因?yàn)闊熅茣寡苁湛s、心率加快，心肌耗氧增加，對吸煙飲酒患者應(yīng)禁忌煙酒。

1.3.4 二便指導(dǎo)

由于臥床、環(huán)境及排便方式的改變，急性心肌梗死患者常有腸道功能下降而出現(xiàn)便秘。若排便用力則增加心臟負(fù)荷,加重缺氧,所以應(yīng)提醒患者忌用力排便、指導(dǎo)病人形成床上排便的習(xí)慣,可進(jìn)行腹部臍周順時(shí)針按摩，以增加腸道蠕動；2～3天未排便者,可使用開塞露、酚酞等助排便藥物,同時(shí)多食含纖維素較多的食物如韭菜、大白菜等，當(dāng)有排便困難先兆時(shí)可便前給予硝酸甘油含服。不能等到出現(xiàn)排便困難時(shí)才采取措施，更應(yīng)避免因排便用力不當(dāng)而引發(fā)室顫等惡性心律失常、導(dǎo)致猝死。

1.3.5 健康教育指導(dǎo)

⑴健康教育時(shí)機(jī) 心?；颊邚陌l(fā)病到重新穩(wěn)定有4個(gè)階段，即防護(hù)自身-回避現(xiàn)實(shí)-適應(yīng)現(xiàn)狀-學(xué)習(xí)生活-回歸社會。一般講，第3階段（急病期之后，心梗后數(shù)周）是心梗患者較佳的學(xué)習(xí)時(shí)間，此時(shí)的心臟康復(fù)與群體支持最有效;因?yàn)榇穗A段患者已準(zhǔn)備好了解自身疾病、認(rèn)識危險(xiǎn)因素、學(xué)習(xí)改變生活及提高生活質(zhì)量，故以健康為中心的教育應(yīng)幫助患者在出院前或出院時(shí)定好個(gè)體學(xué)習(xí)計(jì)劃。

⑵健康教育方式 健康教育形式可采用個(gè)案口頭宣教為主，輔以隨機(jī)回答患者提問、發(fā)放冠心病相關(guān)醫(yī)學(xué)科普資料等多種形式，還可通過光碟、板報(bào)等形式進(jìn)行教育。對文化層次較高的患者采用書面教材為主，對文化層次較低的患者多給予講解。編寫有關(guān)冠心病宣傳手冊時(shí)，要求語言通俗易懂，圖文并茂，便于掌握。對于共性的問題，可采取集體講課，針對患者的特殊情況，采取個(gè)別指導(dǎo)。教育內(nèi)容以向患者及其家屬講解急性心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)歸和急性心梗的治療與康復(fù)知識。

⑶健康教育內(nèi)容 ①住院期間健康教育向患者及其家屬講解心梗的病因、發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)歸，心梗的治療與康復(fù)知識，心理調(diào)適、合理飲食、科學(xué)運(yùn)動指導(dǎo)及如何用藥等。重視心理應(yīng)對措施和有效手段的制定，心理因素與心梗患者的預(yù)后與死亡之間密切相關(guān)，其中抑郁癥是最危險(xiǎn)的因素。有項(xiàng)研究表明，患有抑郁癥的心梗后幸存者死亡率是無此心理患者的5倍。故每一心?；颊叩慕逃?jì)劃必須包含心理護(hù)理的措施和有效手段，目的是讓患者意識到抑郁癥的存在，以利其明確自身現(xiàn)狀，與醫(yī)護(hù)輕松交流、緩解心理壓力。②出院健康教育心肌梗死病人應(yīng)隨身佩帶保健盒,以便不適時(shí)使用。因此要正確指導(dǎo)病人使用其中的藥物,了解藥物的性能,以及有效期。尤其要告知病人急救盒內(nèi)的藥品只能作為急救使用,使用后即使癥狀好轉(zhuǎn),也應(yīng)迅速到醫(yī)院就診,以免延誤病情。同時(shí)還應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下堅(jiān)持服藥,定時(shí)復(fù)診。病人出院后要堅(jiān)持體育鍛煉,才能減少再發(fā)的機(jī)會。一般來說,要達(dá)到鍛煉的目的，每周至少要有3次達(dá)標(biāo)的體育鍛煉。其衡量標(biāo)準(zhǔn)為：康復(fù)鍛煉心率=(峰值心率-休息心率)×60%～70%+休息心率。 而且每次不少于20 min，但也不宜超過50 min，才能使心臟既受到一定的鍛煉,又不負(fù)擔(dān)過重。但必須注意運(yùn)動后如果休息5～10 min內(nèi)心悸、氣短不能減輕者，應(yīng)減少活動量；運(yùn)動后必須充分休息，才能進(jìn)餐，洗澡，上床休息。

2 結(jié)果

188例急性心肌梗死患者心理改變情況，由表1可見，干預(yù)后焦慮的發(fā)生率為33.0%較干預(yù)前為57.4%明顯降低 (P＜0.01)；干預(yù)后恐懼的發(fā)生率為28.2%明顯低于干預(yù)前為61.7%(P＜0.01)；干預(yù)后抑郁的發(fā)生率為17.6%較干預(yù)前為52.1%明顯降低(P＜0.01)；干預(yù)后緊張的發(fā)生率為16.5%明顯低于干預(yù)前為 45.7%(P＜0.01)。

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)生與不良的生活行為和不健康的生活方式或營養(yǎng)因素有關(guān)[4]，對心肌梗死病人實(shí)施自我保健知識指導(dǎo)及必要的健康知識教育，有利于形成人們良好的飲食習(xí)慣和健康的生活方式,對心肌梗死的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸將起到積極的影響，有利于提高病人生存質(zhì)量、生活質(zhì)量，便于患者以健康方式生活，減低并發(fā)癥，延長病人的壽命。

表1 188例急性心肌梗死患者心理改變情況(n=188)

心肌梗死病人病情極不穩(wěn)定，常因心律失常、心力衰竭、心源性休克而危及病人生命，因此積極的治療，有效地護(hù)理干預(yù),是減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生率及降低死亡率的關(guān)鍵所在。

心理干預(yù)對調(diào)節(jié)患者心理應(yīng)激狀態(tài)，增加患者自信心與自我控制感方面發(fā)揮著積極的作用。據(jù)此，我們應(yīng)用醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識針對患者的心理特點(diǎn)對患者進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)整了患者的心態(tài)，緩解了患者的負(fù)性情緒，降低了患者應(yīng)激反應(yīng)程度，提高了患者自我護(hù)理能力，達(dá)到了藥物治療所達(dá)不到的治療效果，充分體現(xiàn)了以病人為中心的工作宗旨，具有較強(qiáng)的可行性與實(shí)用性[5]。

[1]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,編.中國心血管病年度報(bào)告[R].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2]葉任高,陸再英,主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[3]Stevens CL,Muran JC,Safran JD,et al.Levels and patterns of the therapeutic alliance in brief psychotherapy[J].Am J Psychother,200761(2):109-129.

[4]高麗紅,李萍,張俊娥,等.急性心肌梗死患者的自我護(hù)理能力與機(jī)體功能狀態(tài)的相關(guān)性分析 [J].中華護(hù)理雜志,2003,38(4):250.

[5]朱鳳雯.心理干預(yù)對心肌梗死患者急性期及恢復(fù)期的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(24):76-77.