羅錦蘭 涂春梅

對(duì)于外傷性露髓牙的治療，傳統(tǒng)的多次根充治療，需要時(shí)間間隔。一次性根充法相對(duì)縮短了療程，減少了病人往返醫(yī)院就診的次數(shù)，避免藥物對(duì)尖周組織的刺激，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床[1]。2005年～2008年筆者在門、急診中對(duì)121例患者的164個(gè)外傷性露髓患牙分別采用上述兩種方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 門、急診接診的164例由于牙外傷性露髓并且無法保留牙髓的患者，就診時(shí)檢查牙髓均尚有活力，冷熱刺激性疼痛、探痛明顯，無自發(fā)痛和明顯叩痛；X線片檢查斷端近髓腔，無根折，牙根均已發(fā)育完成，有根管治療術(shù)指征。接診后按就診順序采用隨機(jī)取樣法分為兩組：一次性根充療法組82例和多次根充療法組82例，兩組患者就診時(shí)一般情況見表1。

1.2 主要材料與器械 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組使用相同藥物、材料和器械：局麻采用2%鹽酸利多卡因注射液，根管沖洗采用3%過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液，根管消毒或封藥采用樟腦苯酚溶液，根管充填采用普通牙膠尖和常規(guī)碘仿糊劑(自配)，擴(kuò)根采用手用不銹鋼K銼，攝X線片運(yùn)用牙科X線片機(jī)。

1.3 方法 所有患牙術(shù)前攝X線片，了解根管形態(tài)、根管長(zhǎng)度及排除根折情況和根尖周病變。一次性根充組在局麻下摘除活髓，3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗，攝X線片準(zhǔn)確測(cè)定根管工作長(zhǎng)度，徹底清理根管并適當(dāng)擴(kuò)大成形根管，當(dāng)擴(kuò)大針擴(kuò)到根尖孔附近遇到阻力時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免器械突然穿透根尖狹窄部刺傷根尖周組織。擴(kuò)根完成后用消毒棉捻將根管吸干至無滲出液，然后用樟腦苯酚溶液棉捻消毒根管1分鐘，取出后用干棉捻吸干。以碘仿糊劑加牙膠尖嚴(yán)密充填根管，使根充物與根管壁密、切貼合。永久性充填前攝X線片檢查根管充填情況，確保根充物距根尖孔1.0mm以內(nèi)[2]。如發(fā)現(xiàn)欠充和超充者，須重新根充至恰充。最后再做永久性充填。多次跟沖治療組拔髓擴(kuò)根、根管沖洗等處理同實(shí)驗(yàn)組，用消毒棉捻將根管吸干至無滲出液，然后把樟腦苯酚溶液棉捻封于根管中7天行根管消毒。7天后取出樟腦苯酚溶液棉捻，根管應(yīng)達(dá)到“不痛、不臭、不濕”狀態(tài)，根管充填及其后步驟同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①成功：無自覺癥狀，牙咀嚼功能及咬合關(guān)系良好，無觸、叩痛，無竇道，無牙周袋，牙動(dòng)度在生理范圍內(nèi)；X線片顯示根充物恰填，根管內(nèi)無空隙，牙根完整，牙周膜間隙正常，尖周硬板完整連續(xù)，無稀疏區(qū)。符合以上所有癥狀和體征者判定為成功。②失?。河凶杂X癥狀，牙咀嚼功能不良，有觸、叩痛或叩時(shí)不適，有竇道，有牙周袋；X線片顯示根充物超填或欠填，或原來尖周無異常者出現(xiàn)了透射區(qū)。出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)癥狀或體征者判定為失敗[3]。

表1 兩組患者就診時(shí)一般情況

表2 兩組患者治療后療效比較

表3 一次法、多次法根管充填后急癥發(fā)生情況

表4 一次法、多次法全過程急癥發(fā)生情況

1.5 急癥發(fā)生情況 參照Pickenpaugh等的定義，將根管充填(或根管封藥)后12～48h內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性痛、咬合痛、檢查有叩痛，需要藥物緩解者無論有無腫脹即診斷為急癥。觀察一次性根沖治療法和多次根沖治療法急診發(fā)生情況。

1.6 用四格表x2檢驗(yàn)方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療療效 按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定的2年時(shí)間作為根管治療術(shù)遠(yuǎn)期療效的觀察時(shí)間，對(duì)上述病例進(jìn)行隨訪觀察，檢查患牙及攝X線片，依據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。

2.2 急癥發(fā)生情況 一次法共有18顆牙、多次法共有8顆牙在根管充填后出現(xiàn)急癥；然而多次法在根管封藥過程中共有8牙出現(xiàn)急癥，具體情況見表3、表4。

3 結(jié)論

一次性根管治療法適用于無急性發(fā)作趨勢(shì)或有竇道的慢性根尖周以及牙髓壞死的病例。一般認(rèn)為傳統(tǒng)的根管治療術(shù)必須經(jīng)過根管預(yù)備、根管消毒和根管充填，三個(gè)步驟是一個(gè)連續(xù)的治療過程，其間有內(nèi)在的聯(lián)系，可以相互補(bǔ)償，不能有疏漏，以免造成治療失敗。與傳統(tǒng)治療方法相比，一次性根管治療雖然缺少根管封藥消毒步驟，但由于根管預(yù)備后.根管基本上已潔凈，大多數(shù)細(xì)菌被暫時(shí)清除。根管充填后又因?yàn)槌涮畈牧先杂谐掷m(xù)消毒作用，從而使機(jī)體的防御機(jī)能發(fā)揮作用，促使尖周病變逐漸愈合[4]。更重要的是病變的愈合，歸根到底，還得依靠機(jī)體的防御修復(fù)能力。因此，只要把髓腔預(yù)備和根管充填做好，根管消毒這個(gè)步驟是可以省略的。一次性根管治療與多次性根管治療相比，其成功率無明顯差異。統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明無論前牙還是后牙，一次法與分次法遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。但對(duì)于根管治療中存在的某些復(fù)雜情況，如鈣化根管、重度彎曲根管等可能仍需多次治療才能完成治療[5]。根管治療術(shù)主要的并發(fā)癥之一是根管充填后和根管封藥期間發(fā)生急癥。一次法不存在根管封藥這一過程，因此其術(shù)后急癥僅出現(xiàn)在根管充填后。一次法的術(shù)后急性炎癥反應(yīng)發(fā)生率約為10%。比二次法或多次法高。這些有反應(yīng)的病例與治療的成敗無明顯關(guān)系[6]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種術(shù)后急性發(fā)作主要由兩個(gè)因素造成：一是根管預(yù)備不徹底，根管內(nèi)殘留細(xì)菌存在；二是根管預(yù)備過程中，由于手用根管預(yù)備器械的活塞作用，將部分根管內(nèi)容物推出根尖孔，刺激根尖周組織所致。并認(rèn)為這第二個(gè)因素是造成術(shù)后急性發(fā)作的主要原因[2]。本研究也表明根管治療術(shù)一次法比多次法術(shù)后急癥發(fā)生率高，然而，當(dāng)把多次法在根管封藥期間出現(xiàn)的急癥也包括在內(nèi)時(shí)，兩種方法實(shí)際上不存在顯著性區(qū)別。有學(xué)者也研究了根管治療術(shù)一次法與多次法急癥發(fā)生率的比較，也得出相似的結(jié)果[7]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的日益加快，高效、便捷、簡(jiǎn)單、快速、廉價(jià)的治療方法越來越受廣大患者青睞。一般而言，外傷性露髓牙的根管處于相對(duì)的清潔無菌狀態(tài)，尤其是受傷與就診時(shí)間短、牙體創(chuàng)傷污染輕者，所以對(duì)該類患牙進(jìn)行根管治療可以省略傳統(tǒng)法中相對(duì)較長(zhǎng)的根管消毒時(shí)間。

[1]杜麗珍.根管治療一次法術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生率及相關(guān)因素[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,25(2)：125-126.

[2]王曉儀.現(xiàn)代根管治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：1-4.

[3]俊南.牙體牙髓病學(xué)回顧與進(jìn)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1993,28：13.

[4]史久成,史俊南.臨床口腔內(nèi)科新進(jìn)展[M].西安：世界圖書出版西安公司,2000：108-111.

[5]元旌.慢性根尖周炎一次法根管充填的臨床療效觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)研究(新).2005,20(4)：243-244.

[6]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：269.

[7]敖輝,區(qū)翠明.根管治療術(shù)一次法與多次法急癥發(fā)生率的比較[J].牙體牙髓周病學(xué)雜志,200,16(9)：523-525.