浦錫娟，林小魯，羅玉榮 (廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣州市 510730)

近年來(lái)隨著新的抗菌藥物品種不斷涌現(xiàn)，抗菌藥物過(guò)度使用的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，由此而產(chǎn)生的細(xì)菌耐藥問(wèn)題已成為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，術(shù)后感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，它包括手術(shù)部位感染、器官腔隙感染和由此引發(fā)的其他感染，威脅患者的術(shù)后康復(fù)和生命安全?？咕幬锏暮侠硎褂每梢杂行Ы档托g(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，并直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)療費(fèi)用的控制。為了解我院抗菌藥物的使用情況，抽取我院2007～2009年住院的Ⅰ類(lèi)(甲狀腺、乳腺))和Ⅱ類(lèi)(闌尾炎)圍術(shù)期患者病歷300例，統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物的使用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)查我院2007～2009年住院患者手術(shù)病歷300例，甲狀腺、乳腺、闌尾炎分別為60、80和160例，其中男性 168例，女性132例，年齡14～80歲，平均44.3±11.4歲，住院時(shí)間3～28 d，平均 10.2 ±4.5 d。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

患者情況:科別，入、出院時(shí)間，年齡，性別，病史，體驗(yàn)情況，診斷，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間，切口愈合情況等;用藥情況:抗菌藥物名稱(chēng)，劑型，規(guī)格，用法，用量，用藥起、止時(shí)間，藥敏試驗(yàn)結(jié)果及與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)等等。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)方法

所有入選病例參照衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)而定，見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

抗菌藥物使用種類(lèi)與頻次，見(jiàn)表1?？咕幬镱A(yù)防性使用及聯(lián)用情況，見(jiàn)表2。不同類(lèi)型切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，見(jiàn)表3。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理評(píng)價(jià)，見(jiàn)表4。

表1 Ⅰ、Ⅱ類(lèi)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria of the prophylactic rational use of antibiotics

3 分析與討論

3.1 預(yù)防用藥時(shí)間選擇

臨床實(shí)踐和研究[1]證實(shí)，在圍術(shù)期合理使用抗菌藥物可顯著降低手術(shù)部位感染(Surgical site infection，SSI)。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。給藥的合理時(shí)間應(yīng)根據(jù)不同藥物的半衰期在可能的感染發(fā)生前使患者有關(guān)組織內(nèi)達(dá)到充分的藥物濃度，以防止隨后細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，而不是在手術(shù)結(jié)束，患者返回病房后才給予抗菌藥物。適時(shí)地給藥可使抗菌藥物以其有效濃度播散入手術(shù)區(qū)，從而殺滅手術(shù)過(guò)程中進(jìn)入機(jī)體的細(xì)菌;及時(shí)殺滅污染組織的細(xì)菌或抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效降低術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。給藥時(shí)間應(yīng)以術(shù)前30 min～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥為宜，手術(shù)時(shí)間在3 h以上者，可根據(jù)藥物的半衰期，于術(shù)中追加1次。而術(shù)前數(shù)日給予抗菌藥物是不必要的。本次調(diào)查的300例中，術(shù)前30 min～2 h應(yīng)用抗菌藥物的僅43例，占所有病例的14.32%。術(shù)前1 d以上開(kāi)始預(yù)防性用藥的有28例;術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的占絕大多數(shù)，有157例，占52.50% ，錯(cuò)過(guò)了預(yù)防性用藥的最佳時(shí)機(jī)，難以達(dá)到預(yù)防感染的目的。據(jù)規(guī)定[2]，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h;Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至72 h。短程用藥，基本上是一次性用藥，可減少不良反應(yīng)，不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查中，140例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程平均為4.86 d，最短2 d，最長(zhǎng)9 d。只有8例應(yīng)用抗菌藥物在48 h之內(nèi)，占5.70%。160例Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程平均為6.92 d，最短3 d，最長(zhǎng)9 d。只有2例應(yīng)用抗菌藥物在72 h之內(nèi)，占1.25%。

表2 抗菌藥物的使用種類(lèi)與頻次Tab 2 Categories used and medication frequency of antibiotics

表3 Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用及聯(lián)合用藥情況Tab 3 Prophylactic use and combined use of antibiotics in patients with TypeⅠorⅡincisions

表4 Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況Tab 4 Prophylactic use in patients with TypeⅠorⅡincisions

表5 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理評(píng)價(jià)Tab 5 Evaluation on the rationality in the prophylactic use of antibiotics

3.2 預(yù)防用藥品種選擇

對(duì)于本次調(diào)查的甲狀腺、乳腺手術(shù)其主要致病菌為金葡菌和表葡菌，首選藥物應(yīng)以第1代頭孢菌素為宜，雖然第3代頭孢菌素對(duì)于革蘭陰性桿菌，特別是在對(duì)產(chǎn)酶耐藥陰性桿菌引起的重癥感染的作用上明顯超過(guò)了第2代和第1代，但對(duì)耐藥金葡菌引起的感染，第3代頭孢菌素的療效卻不及第1代和第2代。在調(diào)查中，使用的抗菌藥物有第2代頭孢菌素、第3代頭孢菌素和β－內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑，如頭孢美唑鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢地嗪、頭孢他啶、美洛西林鈉/舒巴坦鈉、阿莫西林/舒巴坦鈉。過(guò)多的使用頭第3代頭孢菌素，甚至使用β－內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑，不僅會(huì)殺傷非致病菌，使細(xì)菌為了適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)也會(huì)帶來(lái)藥物的毒副作用，并造成藥物的浪費(fèi);闌尾炎手術(shù)部位感染主要與手術(shù)過(guò)程中手術(shù)視野所受污染程度有關(guān)。引起感染的主要致病菌為大腸埃希菌、克雷伯菌、脆弱桿菌等，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對(duì)的是革蘭陰性桿菌和厭氧菌[3]。目前，在外科領(lǐng)域中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療效最佳的是頭孢菌素，其優(yōu)點(diǎn)是抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)少等，預(yù)防性應(yīng)用以第1代、第2代頭孢菌素為佳。此次調(diào)查中有26例/次(8.67%)選用 β－內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑，3例/次因過(guò)敏等原因未選用頭孢菌素，但有63例應(yīng)用第3代頭孢菌素，存在選藥檔次過(guò)高現(xiàn)象。在本次調(diào)查的160份闌尾炎手術(shù)病例中，有53例(33.13%)和43例(26.88%)應(yīng)用了甲硝唑和左氧氟沙星。甲硝唑是常用的硝基咪唑類(lèi)藥，具有較高的抗厭氧菌活性。硝基咪唑類(lèi)藥物在腹外科有濫用趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)具有抗厭氧菌活性藥物的應(yīng)用，以減緩厭氧菌對(duì)硝基咪唑類(lèi)藥物耐藥性的出現(xiàn)。氟喹諾酮類(lèi)在國(guó)內(nèi)濫用已造成惡果，對(duì)經(jīng)常導(dǎo)致闌尾炎的大腸埃希菌的耐藥率較高，一般不宜作為預(yù)防性用藥[4]。

3.3 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

300例病例中抗菌藥物的單一用藥134例，占44.7%;二聯(lián)用藥165例;占55%;三聯(lián)用藥1例;占0.2%。聯(lián)合用藥166例，聯(lián)用合理 151例，占 50.33%;聯(lián)用不合理 15例，占5.0%。藥物聯(lián)用不合理情況有以下兩種情況:(1)無(wú)聯(lián)合用藥的必要:12例病例如甲狀腺和乳腺清潔手術(shù);(2)聯(lián)合應(yīng)用藥物不正確:3例病例如闌尾炎手術(shù)后，聯(lián)用克林霉素與甲硝唑，克林霉素是抑菌藥，預(yù)防用藥最好用殺菌藥，甲硝唑和克林霉素都有較嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，且甲硝唑和克林霉素都有抗厭氧菌作用，抗菌譜相近，因此克林霉素一般不宜作為預(yù)防術(shù)后感染常規(guī)用藥，該聯(lián)用方式不合理[5，6]。

3.4 更換藥物

在所調(diào)查患者中存在無(wú)故換藥的現(xiàn)象，約10%的患者在用藥過(guò)程中更換了抗菌藥物，臨床中存在著術(shù)前應(yīng)用1種治療方案，術(shù)后醫(yī)師為增加預(yù)防或抗感染力度而增加藥物種類(lèi)或調(diào)整藥物品種，調(diào)整為另一方案的現(xiàn)象。例如，術(shù)前頭孢替安，術(shù)后換用頭孢孟多酯，或者術(shù)前第2代頭孢菌素術(shù)后換用第3代頭孢菌素。一種抗菌藥物在治療有效的情況下，無(wú)特殊原因不必更換其他藥物，以免增加細(xì)菌耐藥性。這種更改預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物做法欠妥當(dāng)，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物應(yīng)用普遍存在用藥選擇起點(diǎn)過(guò)高、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、盲目換藥等問(wèn)題，表明在外科系統(tǒng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物普遍存在不合理現(xiàn)象。因此，必須進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，掌握用藥指征，注意術(shù)前擇時(shí)給藥，控制用藥時(shí)間，減少藥品不良反應(yīng)。同時(shí)，管理部門(mén)應(yīng)加大對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)控力度。

[1]Fry DE.Basic aspects of and general problems in surgical infections[J].Surg Infect(Larchmt)，2001，2(suppl 1):S3.

[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[J].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[3]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)Ⅱ[J].中華外科雜志，2003，41(7):552.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南[J].中華外科雜志，2006，44(23):1594.

[5]楊新云，楊東陽(yáng)，肖翔林，等.145例闌尾炎患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(1):67.

[6]馮超英，李景蘇，王虎軍，等.286例急性闌尾炎患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21(12):812.