陳燕華，王陸軍(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京市 210008)

糖尿病 (Diabetes mellitus，DM)是一種多病因代謝疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴隨因胰島素(Insulin)分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。據(jù)2006年19屆糖尿病聯(lián)盟(IDF)公布全球現(xiàn)有糖尿病患者人數(shù)為2.46億，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)3.8億［1］。糖尿病不僅多飲、多食、多尿而且有眾多的并發(fā)癥，如腦卒中、冠心病、腎病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等甚至死亡，已成為世界三大疾病之一，危害性僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤的慢性?。?］。目前口服抗糖尿病藥的應(yīng)用日益廣泛，抗糖尿病藥的新品種也在不斷問世，為了解抗糖尿病藥的應(yīng)用情況，本文對(duì)我院門診2006～2008年度口服抗糖尿病藥的使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

原始資料及數(shù)據(jù)來源于2006～2008年本院門診藥房銷售藥品品種與數(shù)量。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用金額排序的方法統(tǒng)計(jì)2006～2008年本院抗糖尿病藥的銷售金額，并進(jìn)行類別金額的匯總，得到各類藥品金額分配的比重。

限定日劑量(DDD值)作為測(cè)定藥物利用的單位，為達(dá)到主要的用于成人的藥物平均日劑量。DDD數(shù)具有量的相加性，原因是醫(yī)生用藥的選擇范圍只能是治療作用相同的藥品，真正的決定因素是患者的疾病，因此將具有相同治療作用的藥品的數(shù)相加，可以反映這類疾病發(fā)生的規(guī)律及趨勢(shì)［3］。限定日劑量(DDD值)的確定，按照 WHO藥物利用研究組推薦的劑量，并參照臨床常用劑量［4］，其他未收載的新藥按藥品說明書推薦的成人劑量而定［3］。用藥頻度(DDDs)=某藥的年消耗量/該藥的DDD值，DDDs可反映藥物的使用動(dòng)態(tài)和用藥的結(jié)構(gòu)變化。每日藥費(fèi)=藥品總銷售金額/DDDs。

2 結(jié)果

2006～2008年門診口服抗糖尿病藥各類用藥金額構(gòu)成比及排序，見表1。2006～2008年門診各種常用抗糖尿病藥的DDD值、用藥量、DDDs及排序，見表2。2006～2008年各類口服抗糖尿病藥DDDs總值構(gòu)成比及排序，見表3。

3 討論

糖尿病是目前世界上威脅人類生命的3大病種之一，糖尿病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。因?yàn)榇蟛糠痔悄虿』颊?0%以上為非胰島素依賴型(2型)，其中大多數(shù)患者使用口服抗糖尿病藥。3年來，各種藥物的購(gòu)藥金額都逐年增長(zhǎng)，符合生活水平的提高和人均壽命延長(zhǎng)的國(guó)情。從購(gòu)藥金額構(gòu)成上看磺酰脲類所占的構(gòu)成比 43.71%、43.85%、42.01%，一直位居首位，磺酰脲類仍是2型糖尿病的主要治療藥物。α－葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖所占的構(gòu)成比為37.00%、37.99%、34.53%居于第2位。

表1 2006～2008年抗糖尿病藥各類用藥金額構(gòu)成比及排序(萬元，%)Tab1 Constituent ratio and ordering of consumption sum of various antidiabetic agents during the period 2006～2008(10 000 yuan)

表2 2006～2008年各種常用口服抗糖尿病藥的DDD值(mg)，用藥量(mg)，DDDs(萬日)及排序Tab2 Ordering of DDD(unit:mg)，consumption quantity(unit:mg)and DDDs(10 000 days)of various common oral antidiabetic agents during the period 2006～2008

表3 2006～2008各類口服抗糖尿病藥DDDs總值構(gòu)成比及排序(%)Tab3 The sum of DDDs of various oral antidiabetic agents during the period 2006～2008(%)

從用藥頻度來看，磺酰脲類所占的DDDs構(gòu)成比依次為60.82%、59.10%、57.71%(見表3)，可見磺酰脲類仍是 2型糖尿病的主要治療藥物。α－葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖3年來DDDs構(gòu)成比依次為28.714%、33.310%、34.340%，居于第2位，和購(gòu)藥金額構(gòu)成比排序一致。結(jié)合日用金額來看，磺酰脲類價(jià)格適中，其降糖作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，占有很大的市場(chǎng)。格列齊特為第3代磺酰脲類抗糖尿病藥，能降低血小板黏附與聚集，加速纖維蛋白溶解，消除微血栓，對(duì)糖尿病微血管病變有預(yù)防作用［5］，因其不良反應(yīng)少，作用時(shí)間較長(zhǎng)，可早、晚餐前各服1次，且又可防止血管病變，改善視網(wǎng)膜病變和腎功能，較受患者歡迎。所以，格列齊特在3年中用藥頻度都居前2位，格列齊特是我院治療非肥胖2型糖尿病的首選藥。

格列美脲是新一代長(zhǎng)效抗糖尿病藥，具有使用方便(日服1次)和低血糖發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，易被老年糖尿病患者接受，但偏高的價(jià)格是其制約因素。格列喹酮因易造成低血糖的不良反應(yīng)，隨著目前各種新型口服抗糖尿病藥的出現(xiàn)，被逐漸取代，所以其用藥頻度逐年下降，銷售金額也逐年減少。

格列吡嗪在磺酰脲類藥中具有起效快、降血糖效果明顯的特點(diǎn)。是通過刺激胰腺分泌胰島素，提高胰腺β細(xì)胞對(duì)血糖的反應(yīng)性，促進(jìn)胰島素的釋放;刺激膳食反應(yīng)性胰島素分泌，達(dá)到快速降血糖作用，并且增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，降低肝臟葡萄糖的輸出，可顯著降低空腹血糖和餐后血糖，對(duì)餐后血糖有特效［6］。此外，該藥還可降低血清膽固醇和三酰甘油酯，改善和減少糖尿病的并發(fā)癥。價(jià)格雖然較高，但因其良好的效果，使用范圍較大。格列吡嗪的銷售金額3年來一直處于第3、4位。

α－葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖的DDDs及比例、銷售金額及比例都呈上升趨勢(shì)，因阿卡波糖可用于胰島素依賴型或非胰島素依賴型的糖尿病，也可與其他口服抗糖尿病藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用［7］，其作用是控制餐后高血糖和血漿胰島素濃度，肥胖患者或非肥胖患者均可適用，并無嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)肝、腎無影響，特別適合于以淀粉為主食的糖尿病患者，在我國(guó)的市場(chǎng)更大。此外，在降低餐后血糖和空腹血糖的同時(shí)，也有一定的降低甘油三酯、低密度脂蛋白、抗氧化、緩解動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血壓作用［8］，適用于有心血管高危因素的2型糖尿病患者，以及對(duì)單獨(dú)應(yīng)用磺酰脲類或雙胍類藥品血糖控制不理想者，可聯(lián)用阿卡波糖。故其DDDs排序始終位于前2位，提示其較好的市場(chǎng)潛力，但價(jià)格偏高是制約因素之一。

二甲雙胍不僅能抑制食欲，減少胃腸對(duì)葡萄糖的吸收，減輕體重，增強(qiáng)胰島素敏感性，還可降低糖化血紅蛋白，改善血脂狀況和纖溶活性，單獨(dú)應(yīng)用很少引起低血糖反應(yīng)。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到二甲雙胍在臨床治療中的優(yōu)點(diǎn)，重新被廣泛地應(yīng)用，臨床將其推薦為肥胖型2型糖尿病的首選藥，這與我院二甲雙胍的用藥頻度逐年增加相吻合，3年來二甲雙胍用藥頻度一直排在第4位，日用藥金額為第7位，價(jià)格較低，被廣大患者接受。3年來，二甲雙胍的購(gòu)藥金額逐年上升，且構(gòu)成比上升較大。

噻唑烷二酮類的羅格列酮和吡格列酮是新型胰島素增敏劑，主要是提高胰島素的作用，在阻止糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)展時(shí)不引起低血糖，且有降血脂及膽固醇的作用，還能對(duì)抗多種心血管疾病危險(xiǎn)因子的損害，減少和減輕糖尿病的大血管和微血管并發(fā)癥。有報(bào)道稱［9］，對(duì)高血壓合并糖尿病患者，應(yīng)早期應(yīng)用羅格列酮，可改善胰島素敏感性，降低血壓、血脂和高血糖等多種心血管危險(xiǎn)因素，從而對(duì)心血管有保護(hù)作用。此外有研究表明［10］，吡格列酮可抑制合并糖尿病的冠心病患者體內(nèi)的炎性因子的水平，從而可能對(duì)合并糖尿病的冠心病患者的預(yù)后發(fā)揮有益的作用。提示吡格列酮能同時(shí)對(duì)糖尿病及冠心病發(fā)揮有益的治療作用，但因其上市時(shí)間短，不良反應(yīng)較多且有些不良反應(yīng)不明確。目前其不良反應(yīng)主要有肝毒性、增加體重、水腫和水潴留、低血糖、對(duì)女性功能的影響，誘發(fā)和加重心功能不全及肺水腫［11］。此外2007年3月9日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)與Takeda制藥北美公司共同發(fā)布有關(guān)含吡格列酮產(chǎn)品的安全信息，警告女性患者服用吡格列酮發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)升高。近年國(guó)外有關(guān)羅格列酮的循證研究結(jié)果顯示，應(yīng)用羅格列酮有水鈉潴留、體質(zhì)量增加、LDL－C增高以及充血性心衰的加重，有可能增加心肌缺血事件，如心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。FDA薈萃分析的結(jié)果亦顯示，羅格列酮可增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)約40%［12］。但我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2007年5月24日發(fā)表聲明，目前在國(guó)家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中，有關(guān)羅格列酮的不良反應(yīng)主要有:水腫 (局部或全身 )、皮疹、腹瀉、低血糖、頭暈、頭痛等;尚未發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的不良事件報(bào)告。但因我國(guó)目前缺少多中心隨機(jī)、對(duì)照研究，這些不良反應(yīng)不能肯定，故患有心衰或有心衰病史者慎用羅格列酮和吡格列酮。

非磺酰脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈和那格列奈為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，在體內(nèi)起效快、維持時(shí)間短、發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)極小。瑞格列奈的“進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”的用藥原則，提供了給藥的靈活性，可適應(yīng)不同患者的生活方式，改善患者的順應(yīng)性，患者的生活質(zhì)量得到改善。因此，有利于改善長(zhǎng)期血糖控制，尤其適用于對(duì)磺酰脲類藥物過敏者［13］。但由于其日用金額較高，限制了其被廣泛使用，但其用藥頻度仍然逐年上升。那格列奈的作用機(jī)理主要為通過與胰島β細(xì)胞上磺酰脲受體相結(jié)合，阻滯胰島細(xì)胞ATP敏感鉀通道開放，導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化，引起鈣通道開放，促進(jìn)胰島素分泌。與瑞格列奈相比，與β細(xì)胞K2ATP通道結(jié)合快、解離快，因而對(duì)于餐后血糖控制效果可能更佳，且導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低［14］。那格列奈雖為胰島素促泌劑，但在臨床研究中降血糖作用并不增加胰島 β細(xì)胞負(fù)擔(dān)［15］，提示那格列奈可以作為2型糖尿病治療的新選擇。因其能有效控制餐后血糖水平，具有起效快、作用時(shí)間短，引起心血管不良反應(yīng)和低血糖發(fā)生率低等特點(diǎn)。我院于2008年引進(jìn)該藥，但因其日用金額太高而限制了其被廣泛應(yīng)用。

2006～2008年我院門診患者口服抗糖尿病藥銷售金額和DDDs呈上升趨勢(shì)，價(jià)廉且療效確切的抗糖尿病藥在臨床應(yīng)用中占優(yōu)勢(shì)。近年來，隨著α－葡糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑的開發(fā)成功，2型糖尿病的治療有了更多可供選擇的藥物。針對(duì)每位患者的特殊性選用合適的藥品，是合理用藥的基本原則。用藥過程中還要密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，選擇適合患者病情的藥品，保障患者用藥安全。同時(shí)，也希望醫(yī)藥企業(yè)能從中獲取有用的信息，多研制出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，為廣大糖尿病患者帶來福音。

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