張艷英
一些代表各種不同技術(shù)的臨床研究報道:根管治療成功率的范圍在87.4%~94.5%,成功的根管治療的首要條件之一是完善的根管充填,為根周組織的康復(fù)提供了生物環(huán)境。
現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)的根管充填的主要目標(biāo)是防止在齲洞,根管系統(tǒng),根周組織之間有任何改變,為根管的感染和再感染提供一個防護(hù)屏障。不是所有的牙齒的細(xì)菌培養(yǎng)一定是陰性的,也不是所有的牙齒 的細(xì)菌培養(yǎng)一定是陽性的。 因此,在根管系統(tǒng)里面‘埋葬’剩余微生物和刺激物可能對臨床的結(jié)果有主要的影響。Farzaneh等通過直接的臨床對比,在治療結(jié)果上評價了根充技術(shù)的影響,表明垂直加壓充填的病例有95%治愈,而側(cè)方加壓為85%,在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性不同的。這樣的研究可能暗示熱牙膠和根管壁之間的密合是有限,微生物及其產(chǎn)物對根尖周疾病有重要的影響。
熱牙膠逐漸成為應(yīng)用最廣泛的充填材料,常溫側(cè)方加壓充填是最普通的技術(shù),這種技術(shù)在逐漸變細(xì)的規(guī)則根管中發(fā)揮最大的效應(yīng),但在不規(guī)則的和形態(tài)有變異的根管就會有空隙或根充劑集中,Vertucc指出根管的生物學(xué)結(jié)構(gòu)不僅僅是一單一 的管狀空間,副根管,側(cè)支根管,吻合根管和鰭形延長的存在 使根管呈現(xiàn)出復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。這使人相信用側(cè)方加壓充填技術(shù)使根管系統(tǒng)完全充填是不可能的。自從Schilder介紹了用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)替代側(cè)方加壓技術(shù)以后,一些已經(jīng)在把垂直加壓充填技術(shù)與其他充填技術(shù)作比較的體外研究顯示了熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)的優(yōu)越性[1]。
表1 垂直加壓充填與側(cè)方加壓充填的結(jié)果及有關(guān)的其他因素
X線片和臨床檢查的目的評估,熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)和側(cè)方加壓充填技術(shù)的牙髓治療結(jié)果。
參與這調(diào)查的患者是作者治療過的,患者在二年之后被召回重新評估根管治療的結(jié)果。有80位被召回,92牙齒被重新檢查,50顆牙齒使用熱牙膠垂直加壓充填,42顆牙齒采用側(cè)方加壓技術(shù)充填?;颊叩钠骄挲g是45歲。
這項(xiàng)研究的所有牙齒均徹底清理而且使用標(biāo)準(zhǔn)化逐步后退法根管預(yù)備技術(shù),采用兩種不同的充填技術(shù):①側(cè)方加壓用根充糊劑+牙膠尖充填。②用熱牙膠垂直加壓充填。牙齒因各種不同的理由在追蹤期間拔除的,例如垂直向的根折,根尖損害的持續(xù)和牙周病,被排除在研究之外。
關(guān)于牙髓治療程序和X線片的信息從患者的記錄中獲得。在重新檢查時記錄疼痛,腫脹,觸診的柔軟度和叩診的情況。另外,牙齒活動度,牙周袋深度和齲洞的出現(xiàn)也被記錄。同時行X線片檢查,有根尖損害的病例,每個損害的大小采取垂直方向上最大直徑計算。關(guān)于根尖的根充物的水平也被記錄(恰充、欠充、超充)。根管充填技術(shù)也被記錄(側(cè)方加壓充填或熱牙膠垂直加壓充填)。在評估治療結(jié)果方面,相同的觀察者分析X線片,避免誤差。
在檢查中,用一種結(jié)構(gòu)化形式為每顆牙齒記錄臨床和X線片的檢查結(jié)果,然后轉(zhuǎn)入數(shù)據(jù)庫。依照PAI系統(tǒng)評估X線片,然后記錄每顆牙齒,反映無根周損害(得分1~2),存在根周損害(得分3~5)。
Strindberg'sll標(biāo)準(zhǔn)用來判斷根管治療的結(jié)果。以下情況治療被視為成功的:①牙齒的外形、寬度和牙周結(jié)構(gòu)是正常的。②牙周袋加寬是由于周邊過多的填充材料造成的。所有那些沒按標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)的病例判斷為是不成功的。
在隨訪五年的92個病例中,牙髓治療的全部成功率是79%。這一研究的結(jié)果顯示,牙髓治療時,側(cè)方加壓充填病例的成功率是76%,而垂直加壓充填的成功率是82%(表1)。這表示從統(tǒng)計學(xué)上來看,垂直加壓充填比側(cè)方加壓充填有較高的成功率,但無顯著差異性(P=0.503)。
這一項(xiàng)研究的有趣發(fā)現(xiàn)顯示從統(tǒng)計上來看,根周有損害行牙髓治療時,垂直加壓充填比側(cè)方加壓充填有較高的令人滿意的成功率(P=0.04)(表2)。
表2 存在根周損害牙齒的牙髓治療結(jié)果
不同水平的根充(恰充、欠充、超充)在各自的治療結(jié)果,垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填之間比較沒有顯著差異性P=(0.365、0.203、0.652)。
這項(xiàng)回顧性的臨床研究評價了傳統(tǒng)牙髓治療的二年結(jié)果。顯示了79%的全部成功率,這與Friedman等的報道一致。但是認(rèn)為高于三個選擇性研究,低于Sj.gren等的報道。牙髓治療成功率的不同可能和各種因素有關(guān),例如,不同檢查者評估標(biāo)本的大小,在確定成功和失敗病例方面用的標(biāo)準(zhǔn)不同,另外還有不同的研究人群。 我們的調(diào)查表明,垂直加壓充填比側(cè)方加壓充填有更好的治療效果。這可能被解釋為充填時,熱牙膠進(jìn)入側(cè)面根管和副根管的流動性好,因此,較側(cè)方加壓充填技術(shù)能提供更好的密封性, 這與Farzaneh等報道的結(jié)果一致[2]。
在比較熱牙膠垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填技術(shù)的文章已經(jīng)有許多研究。 Pommel and Camps,使用一個流動的過濾系統(tǒng)比較不同根管充填技術(shù)的微滲漏,發(fā)現(xiàn)在一個月之后側(cè)方加壓充填比垂直加壓充填有更高的滲漏。Yared等人比較了垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填后移去熱牙膠,兩種不同技術(shù)密封的質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)垂直加壓充填技術(shù)有獨(dú)立地更好的密封性。這些研究支持垂直加壓充填技術(shù),表示它較側(cè)方加壓技術(shù)提供較好的密封性。另外泰勒等人發(fā)現(xiàn)使用AH26垂直加壓連同感染層的去除在減少冠微滲漏上有累加的影響,根管充填的X線片評價表明,對于垂直加壓充填結(jié)果無疑地比側(cè)方加壓充填要好。 這些在體外研究不可能等同于臨床的情況,但是可確定的推斷。垂直加壓充填優(yōu)于側(cè)方加壓充填技術(shù)。在這種研究的情況下,垂直加壓充填與側(cè)方加壓充填對于全部的成功率無明顯差異性[3,4]。因?yàn)檫@樣的研究幾乎都是在文字中的,需要在臨床上比較垂直加壓充填與側(cè)方加壓充填的治療結(jié)果,鼓勵口腔科醫(yī)師學(xué)習(xí)并實(shí)踐這一技術(shù),以獲得較好的牙髓治療結(jié)果。
[1]GutmannJI.Pathways of the pulp[M].8th ed. St.Louis,MO:Mosby,2002:293-364.
[2]Farzaneh M,Abitbol S,Lawrence HP,et al.Treatment outcome in endodontics:the Toronto Study. PhaseII: Initiai treatment[J].J Endodon,2004,30:302-309.
[3]Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment outcome in endodontics: The Toronto Study. Phase l: Initial Treatment[J]. J Endodon,2003,29:787-792.
[4]Farzaneh M, Abitbol S, Lawfence H, et al.The Toronto Study: outcome of initial endodontic treatment.Phase II[J]. J Endodon,2003,29:296.