鐘永青，陳惠恩，卓奕武

（廣東省佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院，廣東佛山 528315）

多層螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）是近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，以快速、無創(chuàng)傷、可作三維重建成像的優(yōu)點(diǎn)在脊柱疾病中的應(yīng)用越來越廣泛。對(duì)脊柱骨性椎間孔容積重建（VR）成像而言，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文中筆者收集我科2007年4月～2009年8月行頸椎、胸椎及腰椎螺旋CT平掃的1602例患者的骨性椎間孔VR圖像，并結(jié)合文獻(xiàn)探討骨性椎間孔VR圖像的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1602例脊柱容積重建（VR），其中，頸椎628例，胸椎304例，腰椎570例；男836例，女766例；年齡最大82歲，最小16歲，平均42.6歲；有創(chuàng)傷病史者620例，有頸椎病癥狀及腰腿痛癥狀者838例，無臨床癥狀者144例。

1.2 方法

患者取仰臥位，身體長軸與機(jī)床平行。拍攝脊柱側(cè)位定位像，掃描范圍為（相鄰3個(gè)椎體以上）從上一椎體的下緣至下位椎體的上緣；掃描條件：電壓120 kV，電流200 mA，層厚2 mm，螺距3.5，1 mm重建。上傳原始數(shù)據(jù)至Vitrea 2工作站，利用Vitrea 2后處理工作站進(jìn)行VR重建，通過矢狀面任意切割、任意旋轉(zhuǎn)。由內(nèi)向外觀察，顯示椎間孔最大的內(nèi)孔面，所得圖像為椎間孔內(nèi)孔面VR圖像（圖1中a、c、e圖示），相反，由外向內(nèi)觀察為外孔面VR圖像（圖1中b、d、f圖示），然后上傳圖像至PASS系統(tǒng)。所有圖像由2名主治以上醫(yī)師閱片。

2 結(jié)果

1602例患者共11800個(gè)椎間孔，其中，頸椎椎間孔4158個(gè)，胸椎椎間孔3722個(gè)，腰椎3920個(gè)。骨性椎間孔狹窄766個(gè)，其中椎體后緣骨質(zhì)增生468個(gè)（圖2中g(shù)圖示），椎小關(guān)節(jié)增生386個(gè)，混合性增生524個(gè)，椎體滑脫48個(gè)（圖2中h圖示）；椎間孔增大12個(gè)。椎間孔呈橢圓形4512個(gè)，圓形3686個(gè)，葫蘆形3352個(gè)，不規(guī)則形250個(gè)。另見椎弓根或椎板骨折12個(gè)，椎體骨折63個(gè)。椎體結(jié)核致椎間孔畸形狹窄3個(gè)（圖 3），椎間孔型椎間盤疝伴鈣化 3個(gè)（圖 4中 k、l圖示），椎體及附件骨質(zhì)破壞2個(gè)（圖5中m、n圖示）。

圖1 正常椎體椎間孔內(nèi)、外面VR圖像

圖2 頸椎椎體骨質(zhì)增生和腰椎椎間孔增大

圖3 第 8、9 胸椎結(jié)核畸形愈合致 T7～8、T8～9、T9～10 椎間孔狹窄

圖4 L5～S1（椎間孔型）椎間盤疝伴鈣化致右側(cè)L5～S1椎間孔狹窄

3 討論

3.1 椎間孔的解剖

圖5 脊柱轉(zhuǎn)移瘤致第T4,5椎弓根及T4椎體骨質(zhì)破壞；T4～5、T5～6 椎間孔增大

椎間孔是脊柱側(cè)面上的一個(gè)卵圓形、圓形或倒置淚滴狀[1]的“窗口”，其上、下界分別是相鄰椎體的上位椎弓根下切跡與下位椎弓根上切跡，前界是上位椎體后外緣、椎間盤外后緣及下位椎體外后上緣，后界為上位椎弓下部、椎小關(guān)節(jié)及黃韌帶。寰樞椎之間無椎間孔。

3.2 骨性椎間孔檢查方法的比較

骨性椎間孔的檢查方法較多，其中頸椎、腰椎X線45°斜位攝片已廣泛應(yīng)用于臨床，可顯示C3以下的椎間孔。Arcelis等[2]認(rèn)為對(duì)上位頸椎用45°斜位和下位頸椎用55°斜位能較好地顯示椎間孔的形態(tài)，臨床上廣泛運(yùn)用此方法評(píng)估頸椎椎間孔是否狹窄及狹窄的程度。但由于個(gè)體差異較大及體位擺放不甚精確，組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)等，測量的準(zhǔn)確性較低。由于心臟、縱隔及肋骨重疊較多，X線雙斜位顯示胸椎椎間孔效果欠佳，胸椎椎間孔影像檢查方法國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。

常規(guī)CT在顯示壓迫神經(jīng)根的軟組織和骨贅的位置和形態(tài)方面有重要價(jià)值，手術(shù)證實(shí)它能顯示引起神經(jīng)根壓迫的75%的骨性異常，優(yōu)于X線椎管造影，可在橫斷面上測量椎間孔的徑線，已被廣泛應(yīng)用于臨床和實(shí)驗(yàn)研究，不足之處是不能顯示椎間孔的整體情況。

螺旋CT可對(duì)整個(gè)脊椎進(jìn)行快速薄層掃描，對(duì)鈣化和骨性結(jié)構(gòu)的敏感度和分辨率均較高[3]。螺旋CT掃描所獲得的原始數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)程序處理，將二維圖像信息相互疊加，重建形成三維CT立體圖像，通過旋轉(zhuǎn)，可從不同角度觀察脊柱的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。三維CT重建技術(shù)還能通過切割方法，多角度展現(xiàn)椎間孔的形狀及其與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，能較容易地?cái)喽ú∽兊某潭群头秶?，提供比普通平片和常?guī)CT更多有意義的診斷信息。喻忠等[4]研究表明，三維CT能直接顯示頸椎椎間孔的徑線及進(jìn)行面積測量，與單一徑線相比，面積在反映椎間孔的大小方面更合理、更客觀。多層螺旋CT的多平面重建圖像可在任意平面整體或局部顯示椎間孔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如椎體、椎弓、椎板、椎小關(guān)節(jié)、椎間隙、椎管和脊椎周圍結(jié)構(gòu)等，但在脊柱畸形時(shí)，整體顯示椎間孔形態(tài)困難。椎間孔外孔面VR圖像由于橫突、肋骨重疊遮檔，在觀察椎小關(guān)節(jié)情況時(shí)遜色于椎間孔內(nèi)孔面。椎間孔內(nèi)孔面VR圖像整體直觀的優(yōu)點(diǎn)有利于發(fā)現(xiàn)病變部位，再利用MPR及CPR可清晰顯示這些結(jié)構(gòu)。Newton等[5]研究表明，VR圖像與MPR圖像結(jié)合對(duì)脊柱有更好的認(rèn)識(shí)，超過50%的病例給予在平片和二維CT圖像上沒有顯示的有益信息。螺旋CT矢狀位、斜矢狀位重建顯示腰椎椎間孔取得良好效果[6-7]，但患者脊柱畸形或因創(chuàng)傷不配合，所攝片顯示椎間孔方面不甚滿意。

MRI雖可較好地顯示椎間孔周圍軟組織及神經(jīng)根，但對(duì)骨皮質(zhì)的顯示不敏感，對(duì)椎間孔狹窄的評(píng)估不甚理想，可能與過高估計(jì)狹窄的程度有關(guān)[8-9]。

3.3 VR的技術(shù)優(yōu)勢

VR技術(shù)是真正意義的全容積三維重組，它和其他重組技術(shù)最大的區(qū)別在于，它使用該容積中所有像素進(jìn)行投影即可單獨(dú)顯示脊柱骨質(zhì)部分，亦可同時(shí)包括脊柱周圍軟組織部分，骨骼重組圖像逼真，是脊柱成像最常用的三維重組技術(shù)[10]。本組病例全部用椎間孔內(nèi)、外孔面VR圖像顯示骨性椎間孔，取得滿意效果。骨性椎間孔VR圖像的優(yōu)勢：①圖像立體感強(qiáng)，細(xì)膩、逼真，近似于真實(shí)解剖學(xué)標(biāo)本，利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行距離矯正，用鼠標(biāo)點(diǎn)擊椎間孔輪廓線，從而獲得椎間孔面積，對(duì)每個(gè)椎間孔的大小可以量化；②可以任意方向和角度旋轉(zhuǎn)圖像,觀察病變，判斷椎間孔增大或狹窄的具體原因，如椎體滑脫，椎體后緣骨質(zhì)增生，椎小關(guān)節(jié)增生，椎弓根骨質(zhì)破壞，脊柱畸形致椎間孔增大、縮小等；③圖像能夠任意切割，去掉靶以外的結(jié)構(gòu)，避免臨近結(jié)構(gòu)對(duì)椎間孔的遮蓋，有利于直觀、準(zhǔn)確地顯示椎間孔的位置、形態(tài)及鄰近骨骼的關(guān)系。值得注意的是，椎間孔VR圖像對(duì)細(xì)小或周圍結(jié)構(gòu)密度差別較小的病變不能完全真實(shí)地顯示，如椎弓根或椎板的線性骨折，此時(shí)需要與MPR及CPR圖像結(jié)合觀察。

綜上所述，骨性椎間孔內(nèi)、外孔面VR圖像能整體、細(xì)膩、逼真地再現(xiàn)椎間孔形態(tài)學(xué)改變，特別在胸椎椎間孔方面填補(bǔ)了影像學(xué)檢查的空白。筆者認(rèn)為,椎間孔內(nèi)孔面VR圖像是目前顯示骨性椎間孔最好的影像學(xué)方法。螺旋CT掃描為脊椎椎間孔的檢查提供了新的手段，其內(nèi)、外孔面VR圖像能從多個(gè)平面及多角度上更為細(xì)致地分析椎間孔的解剖關(guān)系和病變范圍，減少CT醫(yī)師的閱片時(shí)間，并且為臨床醫(yī)師提供了直觀、清晰的圖像，也為臨床醫(yī)師采取何種治療方法提供了有力的保證。

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