唐 勇,魏 東

TANG Yong,WEIDong

(四川省成都市第二人民醫(yī)院 a.急診科,b.內(nèi)分泌科,四川成都 610017)

我國(guó)最新的臨床流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)中國(guó)成人糖尿病患者達(dá)9240萬(wàn)[1],已成為一個(gè)重大的公共健康問(wèn)題。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一,也是危害老年人生命的急癥之一。老年人常合并其他疾病,抵抗力差,往往使糖尿病病情加重且臨床表現(xiàn)復(fù)雜,診斷易被延誤,治療上也較為棘手?，F(xiàn)將我院 2005年 4月至 2010年 2月急診科收治的 23例老年DKA患者的臨床特點(diǎn)以及預(yù)后因素分析、總結(jié)如下,以提高急診醫(yī)生對(duì)老年 DKA的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 4月至 2010年 2月我院急診共收治 23例老年 DKA患者,男 13例,女 10例,年齡 61～83歲,其中 60～69歲 8例,≥70歲者 15例,平均年齡(75±8.2)歲,平均病程(10.3±5.9)年。 5例為本次發(fā)病后確診為糖尿病患者。所有病例均為 2型糖尿病患者,全部符合 1999年 WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),尿糖、尿酮陽(yáng)性,血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒。

1.2 分析方法 回顧性分析 23例老年 DKA患者的臨床資料:將 23例患者按其預(yù)后分為死亡組(7例)和存活組(16例),分析預(yù)后危險(xiǎn)因素,包括:年齡、病程、發(fā)病時(shí)血糖水平等代謝情況,是否合并基礎(chǔ)疾病等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 預(yù)后危險(xiǎn)因素采用多因素線性回歸分析。數(shù)據(jù)均采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 感染 11例,占 47.8%,其中肺部感染7例、尿路感染 2例、急性胃腸炎 2例;胰島素用量不足或中斷治療 5例,占 21.7%;急性心肌梗死 2例;急性胰腺炎、尿毒癥、腦卒中、近期靜滴葡萄糖及使用激素者各 1例。23例就診時(shí) 9例無(wú)意識(shí)障礙,8例昏睡,6例昏迷;合并血高滲 7例;所有患者均有不同程度的脫水,9例血壓下降。

2.2 診斷與治療 23例老年 DKA首診即確診者 15例,另 8例一度誤診或漏診,其中 5例誤診為感染性休克,2例誤診為急腹癥,1例誤診為腦血管意外。確診后予補(bǔ)液、降糖、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、抗感染及對(duì)癥支持等治療后,23例老年 DKA中 16例患者的高血糖、酮癥酸中毒得以順利糾正;7例血糖下降,尿酮轉(zhuǎn)陰,但最終因心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭及感染未能控制而死亡,死亡率 30.4%。

2.3 預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 23例老年 DKA患者分為死亡組(7例)與存活組(16例)。以死亡作為應(yīng)變量,年齡(≥70歲記 1分)、糖尿病病程 (≥10年記 1分)、HbA1c(≥7.5%記 1分)、基礎(chǔ)疾病積分(合并心血管病、腦血管病、肺部疾病、腎臟疾病者分別各記 1分,結(jié)果以各并發(fā)癥積分之和表示)、本次發(fā)病時(shí)血糖水平(＞33.3 mmol/L記 1分)、CO2CP(＜10 mmol/L記 1分 )、高滲(＞320mmol/L記 1分 )、休克、呼吸衰竭、意識(shí)狀態(tài)(昏迷記 1分)作為自變量,進(jìn)行多因素線性回歸分析。結(jié)果顯示,老年 DKA的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病積分、休克及呼吸衰竭呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05),見(jiàn)表 1。

表1 老年 DKA獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素

3 討論

老年 DKA是急診科常見(jiàn)的急重癥,表現(xiàn)多樣,多伴發(fā)各種基礎(chǔ)疾病,臨床表現(xiàn)易被原發(fā)病的癥狀掩蓋而容易誤診、漏診。本組 23例中有 8例曾一度被誤診、漏診,故要求急診醫(yī)生提高對(duì)老年 DKA的認(rèn)識(shí)及臨床綜合分析能力,詳細(xì)詢問(wèn)病史、家族史;接診不明誘因腹痛、惡心嘔吐者,應(yīng)查血糖、尿酮體,注意鑒別,多向思維,從多個(gè)角度去看待病情;在明確診斷前,避免使用糖皮質(zhì)激素和大量葡萄糖注射液,以防加重病情,并為下一步的搶救和治療贏得時(shí)間。

本組資料顯示,感染仍是老年 DKA的主要誘因,胰島素用量不足或中斷治療是第二位原因。值得注意的是老年糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測(cè)問(wèn)題。本組 23例中有 12例患者平時(shí)沒(méi)有監(jiān)測(cè)血糖,其中 5例患者自認(rèn)為血糖控制尚可而自行減少或停用胰島素,7例患者因合并感染導(dǎo)致血糖升高而沒(méi)有采取相應(yīng)的降糖措施而誘發(fā) DKA。社區(qū)糖尿病高危人群的篩查同樣應(yīng)引起重視,本組 23例中 5例 DKA患者發(fā)病之前不知已患有糖尿病。社區(qū)醫(yī)生對(duì) DKA的認(rèn)識(shí)也亟待提高,1例患者因嘔吐、腹瀉曾在社區(qū)醫(yī)院誤輸葡萄糖而導(dǎo)致高糖高滲昏迷。

老年糖尿病患者多屬 2型糖尿病,發(fā)病隱匿,常合并心腦血管等慢性疾病,一旦發(fā)生 DKA易引起多臟器功能損害而使病情趨向惡化。老年患者隨著糖尿病病程的延長(zhǎng),其胰島 B細(xì)胞功能衰竭也越嚴(yán)重,對(duì)胰島素的依賴性也越大,DKA的發(fā)生并不少見(jiàn),且常與血高滲狀態(tài)混合存在。本組 23例中有 7例合并高滲綜合征。故與中青年 DKA相比,老年 DKA治療難度明顯增大,預(yù)后較差,死亡率較高。文獻(xiàn)報(bào)道[2]老年 DKA的死亡率為 11%～47%,本組死亡 7例,死亡率 30.4%。分析本組資料發(fā)現(xiàn),老年 DKA患者的預(yù)后與其是否伴隨基礎(chǔ)疾病、發(fā)病時(shí)是否出現(xiàn)休克以及是否存在呼吸衰竭密切相關(guān),而與年齡、糖尿病病程、HbA1c、發(fā)病時(shí)血糖水平、CO2CP以及是否合并高滲無(wú)直接關(guān)聯(lián)。說(shuō)明多臟器功能損害、衰竭是導(dǎo)致老年 DKA死亡的主要原因,也提示在救治過(guò)程中應(yīng)積極改善和維護(hù)重要臟器的功能,密切關(guān)注上述指標(biāo)的變化,及時(shí)糾正休克和呼吸衰竭,同時(shí)采取綜合措施積極治療基礎(chǔ)疾病和控制誘因可以提高搶救的成功率。由于本研究的樣本量較小,老年DKA預(yù)后的危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步做大樣本量的臨床研究。

綜上所述,老年 DKA是較常見(jiàn)的急診危重病之一,由于并發(fā)癥多、表現(xiàn)復(fù)雜多樣以及死亡率較高,急診醫(yī)生應(yīng)對(duì)此提高警惕,早期確診和及時(shí)正確的治療是降低老年 DKA死亡率的關(guān)鍵;同時(shí),DKA又是一種可以預(yù)防的糖尿病急性并發(fā)癥,預(yù)防的關(guān)鍵又在于糖尿病教育。老年糖尿病患者對(duì) DKA應(yīng)有高度警覺(jué)性,避免各種誘因的發(fā)生如感染、應(yīng)激等,堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè),保持血糖長(zhǎng)期良好控制,這是降低老年 DKA死亡率的根本。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl JMed,2010,362(12):1090-1101.

[2]Malone ML,Gennis V,Goodwin JS.Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults[J].JAm Geriatr Soc,1992,40(11):1100-1104.