隗茂蕓,劉 芳(.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科,北京 009;2.濟(jì)南市第三人民醫(yī)院藥劑科,山東 濟(jì)南 2500)
患者,女,20 a,既往體健,無藥物及食物過敏史。2008年9月初及9月底先后注射白喉、破傷風(fēng)及乙肝疫苗,10月初突然出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂,視物成雙,伴行走不穩(wěn),曾摔倒。2008年10月14日來我院就診,頭顱MRI示:中腦導(dǎo)水管周圍、三腦室、雙側(cè)丘腦病變,無增強(qiáng)效應(yīng)(見圖1)。診斷:良性中樞神經(jīng)脫髓鞘病。入院后給予甲強(qiáng)龍1 g,靜脈滴注3 d,之后每三天劑量減半,隨后改為強(qiáng)的松60 mg口服,每日1次,同時(shí)給予甘露醇脫水降顱壓治療,癥狀逐漸減輕。11月12日患者出院時(shí)遺留雙眼左視時(shí)復(fù)視,雙側(cè)腱反射(+++)。2009年1月按醫(yī)囑逐漸減量并停用強(qiáng)的松,2月初出現(xiàn)進(jìn)食頻繁、嘔吐胃內(nèi)容物,伴呃逆、納差,四肢稍覺無力,10 d后出現(xiàn)視物晃動(dòng)。于2月24日收治入院,查體:T 36.6 ℃,P 70次·min-1,BP 90/55 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),神志清,滿月臉,面部可見痤瘡,雙眼各向活動(dòng)充分,無復(fù)視,雙眼可見水平、垂直及旋轉(zhuǎn)眼震,四肢腱反射(+++),右側(cè)踝陣攣(+),雙側(cè)病理征(-)。頭顱MRI:雙側(cè)丘腦、三腦室及中腦導(dǎo)水管周圍,上髓帆病變范圍較前縮小,延髓片狀高信號,為新發(fā)病變。腦脊液檢查外觀均為無色、清亮,細(xì)胞總數(shù)6 個(gè)·μL-1,白細(xì)胞4 個(gè)·μL-1,未檢出病毒,涂片細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌、新型隱球菌為陰性。結(jié)合影像學(xué)檢查,排除乙型腦炎和病毒性腦炎。診斷為:急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病-激素依賴型急性播散性腦脊髓炎。給予甲強(qiáng)龍1 g靜脈滴注,沖擊治療3 d,之后每三天劑量減半,直至80 mg口服維持治療;同時(shí)予甘露醇脫水降顱壓,補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等對癥治療,1個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)口服甲強(qiáng)龍治療,出院后第一個(gè)月及第六個(gè)月復(fù)診,未見復(fù)發(fā)。
本例患者為青年女性,發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)曾先后注射白喉、破傷風(fēng)及乙肝疫苗,出現(xiàn)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的臨床表現(xiàn),其發(fā)病經(jīng)過符合疫苗相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘疾病的特點(diǎn)。 第2次入院顱腦MRI見原病變部位較前縮小,延髓部位見新發(fā)病灶,提示此次發(fā)病不是復(fù)發(fā),而是第1次病程的延續(xù),可能與激素減量太快有關(guān)?;颊哂眉に刂委煰熜э@著,考慮為激素依賴型急性播散性腦脊髓炎。
根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,疫苗接種后,腦脊髓膜炎多發(fā)生于接種后的1~4周,90%以上病例是兒童和青少年[1]。也有報(bào)道[2]11個(gè)月嬰兒,接種白喉破傷風(fēng)疫苗5 h后先出現(xiàn)煩躁,后嗜睡、四肢不動(dòng)、不吃奶等癥狀,診斷為脫髓鞘腦病。郭鵬[3]也曾報(bào)道一例接種百白破疫苗發(fā)生相關(guān)的急性播散性腦脊髓炎。1995-1997年,接種乙肝疫苗人群中有中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病出現(xiàn),為此法國政府曾一度停止在學(xué)校內(nèi)接種乙肝疫苗[4]。Tourbah等[5]報(bào)道,接種乙肝重組疫苗后,曾出現(xiàn)脫髓鞘反應(yīng)。后來又有多篇關(guān)于乙肝疫苗接種可能與多發(fā)性硬化癥新發(fā)和復(fù)發(fā)有關(guān)的報(bào)道[6-8]。國內(nèi)也有乙肝疫苗致急性播散性腦炎的病例報(bào)道[9]。本例患者短期內(nèi)接種多種疫苗,難以判斷發(fā)病主要與哪種疫苗相關(guān)。
急性播散性腦脊髓炎是一組常發(fā)生在某些感染或預(yù)防接種后由免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘疾病,發(fā)病率約1/(5~10)萬,常見于狂犬疫苗、百白破疫苗、流感疫苗接種后[10]。預(yù)防接種后腦脊髓炎是由減毒活疫苗直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或疫苗中含有異種蛋白成分致變態(tài)反應(yīng),造成中樞神經(jīng)脫髓鞘改變??赡芘c疫苗接種后免疫功能紊亂造成自身腦和脊髓免疫損傷有關(guān)[11]。
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