王 華

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院,213200)

胸部外傷在現(xiàn)代社會是比較常見的,往往伴隨著肋骨骨折。臨床上通常將胸部正斜位片作為首選檢查方法[1],但由于肋骨形態(tài)特殊,且胸部組織結構重疊多,有時骨折征象難以發(fā)現(xiàn)或不能顯示全部肋骨骨折而致漏診,特別是在需要手術固定胸壁的連枷胸患者,多層螺旋 CT軸位掃描及三維重建技術可從不同方位顯示各復雜部位的骨折,詳細了解骨折形態(tài)、累及范圍和周圍結構情況,明顯提高了肋骨骨折的診斷準確率,為外科手術及法醫(yī)提供精確的資料[2]。本文收集25例共62根肋骨骨折患者多層螺旋 CT軸位掃描和三維重建圖像及 X線平片資料,旨在探討多層螺旋 CT三維重建技術在肋骨骨折中的診斷價值。

1 資料與方法

本文共收集 25例胸部創(chuàng)傷患者,男 17例,女 8例,年齡 13歲～70歲。車禍傷18例,高處墜落傷 5例,擊打傷突然用力 2例。臨床表現(xiàn)為胸部劇烈疼痛、呼吸困難、局部壓痛、擠壓痛、骨摩擦音,4例連枷胸患者出現(xiàn)胸壁塌陷及反常呼吸。所有病例均攝胸部正斜位X線片和螺旋 CT檢查。掃描設備為我院的西門子 64排螺旋 CT掃描機,掃描范圍從胸廓入口至肋骨下緣或根據(jù)臨床檢查定位確定,掃描層厚5.0mm,螺距1.0mm,準直器寬度 1.0mm,1次屏氣完成掃描。常規(guī)采用骨算法和標準算法重建,層厚0.75mm,重建7是隔0.5mm的橫斷面圖像傳至工作站,通過多平面重建成像(MPR)、最大密度投影(MIP)和表面遮蓋法成像(SSD)進行肋骨的三維圖像重建。

2 結果

X線平片3例胸骨旁肋軟骨骨折,1例腋中線處骨折移位不明顯顯示模糊不清,6例不完全骨折和 1例肋軟骨骨折未顯示。CT橫斷面圖像3根移位不明顯骨折和2根不完全骨折不能確認。MIP2根肋軟骨骨折不能確認,5根不完全骨折未顯示。 SSD圖像 4根移位小于 2mm的骨折顯示不佳,11根不完全骨折和 1根肋軟骨骨折不能顯示。

3 討論

3.1 普通平片 肋骨由骨性部分及肋軟骨構成,共12對：由于含氣肺組織與肋骨具有較好的密度對比,所以胸部平片成為肋骨骨折的首選檢查方法。但X線胸部平片顯示的是各臟器前后重疊的影像,加上肋骨的結構單薄,成半環(huán)狀,攝片時大部分肋骨不能貼近膠片;受投照條件、投照角度、腹腔臟器及并發(fā)癥如血胸等各方面影響,骨折線的顯示有限,特別是對膈下及近腋中線、胸肋關節(jié)處的肋骨骨折易漏診：還有部分原因為閱片醫(yī)師主觀上粗心大意,不按順序逐根觀察肋骨走行,上下緣曲度和形態(tài)的改變而漏、誤診;有學者統(tǒng)計：X線平片檢查膈上肋骨骨折誤診率為20.5%,膈下肋骨折誤診率為33.3%[3]。本組25例患者X線平片檢查45根顯示清晰,5根不能確定,12根未能顯示。

3.2 多層螺旋 CT 近年來隨著螺旋 CT的發(fā)展及各種后處理方法 (MPR、CPR、VRT)的采用,多層螺旋CT在骨創(chuàng)傷領域?qū)钦奂懊撐坏娘@示有很大的優(yōu)勢,可充分顯示冠狀、矢狀和斜位骨結構,而且多層螺旋 CT具有掃描時間更短、空間分辨率及時間分辨率更高、容積掃描的特點,可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察肋骨骨折[4]。其優(yōu)點有：(1)多層螺旋CT斷面成像,排除人體組織重疊的干擾(圖1)。 (2)由于肋骨是一個半環(huán)形結構,攝片時大部分肋骨不能貼近膠片,再加上角度的原因,部分肋骨骨折難以顯示：而螺旋CT是斷面成像,同時結合各種重建方法,可以比較直觀的顯示骨折的肋骨。(3)多層螺旋 CT可以采取多種重建方法及多種后處理功能：結合多種重建技術 (MPR、CPR、VRT等)得到肋骨的立體圖像,也可以旋轉(zhuǎn)圖像。從任意角度觀察,而且可以采取切割、攤開拉直等技術,去除我們不需要觀察的、直接顯示骨折的部位和細節(jié)。MPR是利用容積掃描所得的數(shù)據(jù)重建冠狀面、矢狀面、任意斜面甚至曲面的二維圖像,為容積掃描并經(jīng)小間隔重建處理,所得到的圖像可與 MRI的冠、矢狀面圖像相媲美(圖 2),但MPR對病灶的顯示不連續(xù)、不完整和不夠全面;肋骨曲面重建(CPR)一般沿其長軸進行,而且盡量保證曲線位于肋骨的中軸線上或損傷部位,使弧形肋骨變直,清楚地顯示骨折線,但觀察時應注意影像延伸產(chǎn)生的誤差。要不斷調(diào)整窗寬窗位,以便清晰地顯示骨小梁、肋軟骨。結合其他重建圖像,可以有效觀察骨折的部位、數(shù)量、形態(tài)和移位方向、是否有骨痂形成(圖 3)。 VR利用了所有掃描信息,通過容積數(shù)據(jù)的較高級的重建方式可任意方位進行切割和旋轉(zhuǎn),較為滿意地顯示出骨折線、移位及肋軟骨(圖4)。通過研究筆者認為MPR、CPR、VRT重建技術結合橫斷薄層圖像,幾乎可以 100%的顯示各種肋骨骨折,優(yōu)于任何單一重建方法;(4)CT不但能顯示肋骨骨折,同時也可以顯示氣胸、血胸、肺挫裂傷、皮下氣腫、縱隔血腫等并發(fā)癥,在顯示肩胛骨、胸骨、鎖骨的骨折方面比X線顯示更好,對于膈下腹腔臟器的損傷更是清晰明了[5]。

圖1.薄層軸位CT顯示右側(cè)第四前肋肋軟骨骨折。圖2.VR斜位圖像清晰地顯示右側(cè)第 9～ 11肋骨骨折。圖3.適當增加層厚的MPR顯示左側(cè)第 9～ 10肋骨骨折。圖4.薄層軸位 CT左側(cè)第 9后肋不完全性骨折。

綜上所述,肋骨骨折是臨床上常見的外傷,也是引起醫(yī)療糾紛較多的因素之一,多層螺旋 CT在顯示肋骨全貌、肋骨走形、骨骼的完整性、圖像的直觀性、診斷的準確性等方面是最佳檢查方法。筆者認為應將多層螺旋 CT列為胸部外傷的常規(guī)檢查方法,利用多層螺旋 CT后處理 MPR、VRT、CPR加橫斷圖像對胸部外傷肋骨骨折的診斷準確率很高,為臨床及司法提供了可靠的依據(jù)。

1 王曉陽.高源統(tǒng).李陽.等.多層螺旋 CT在肋骨骨折中的應用[J].放射學實踐 .2004,19(12)：886.

2 牛玉軍.何翠菊.閆曉虹.等.肋骨骨折各種影像學診斷價值及對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.2006,14：2161～65.

3 王淑麗.王林森.孫鼎元.等.多層螺旋 CT在肋骨微細骨折診斷中的應用價值[J].中華放射學雜志.2005,39(12)：1289～1292.

4 莊玉忠.方佩君.葛箐芳.等.多層螺旋 CT三維成像在急性肋骨骨折診斷中的應用.放射學實踐.2005,20：997～ 998.

5 Sirmali M,Turu t H,Topeu S,et al.A comprehensive analysis of traumatic rib fractu res：mobidity,mortality and managemen t[J].Eur JCardiothorac Su rg,2003,24(1)：133.