王世清 高立冬 胡世雄 曾舸 劉富強(qiáng) 郭綬衡

狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患傳染病，幾乎100%死亡。湖南省是狂犬病的高發(fā)地區(qū)，狂犬病暴露者眾多[1-3]。暴露后預(yù)防處置是暴露后預(yù)防狂犬病的惟一有效手段。為全面了解在狂犬病暴露后進(jìn)行了預(yù)防處置但仍然發(fā)病死亡的情況，分析導(dǎo)致預(yù)防處置失敗的影響因素，特選擇2007～2009年報(bào)告的狂犬病暴露后預(yù)防處置失敗病例進(jìn)行綜合分析，在今后的狂犬病防治中能有的放矢，為預(yù)防工作提供參考。

表1 101例預(yù)防失敗病例在暴露后接受預(yù)防處置措施的分布情況

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用已建立的“湖南省狂犬病監(jiān)測(cè)專報(bào)系統(tǒng)”，收集2007～2009年全省各地報(bào)告的狂犬病病例，所有病例均按監(jiān)測(cè)方案制定的個(gè)案調(diào)查表進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查。

1.2 病例定義

按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS281-2008診斷狂犬病病例?？袢〔±趥€(gè)案調(diào)查時(shí)凡追蹤到患者曾在暴露后到過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，接受過暴露后預(yù)防處置(包括傷口處理、狂犬病疫苗接種和使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑)的均認(rèn)定為狂犬病暴露后預(yù)防處置失敗病例(簡(jiǎn)稱處置失敗病例)。

1.3 所有數(shù)據(jù)均錄入EPIDATA數(shù)據(jù)庫，之后進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換用Excel和Spss11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 概況

湖南省2007～2009年共報(bào)告狂犬病病例761例，有101例被認(rèn)定為處置失敗病例，占報(bào)告總病例數(shù)的13.27%。其中有16人于暴露后僅在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了傷口處理，85例接種了狂犬病疫苗，36人注射了狂犬病被動(dòng)免疫制劑，暴露后接受的各種預(yù)防處置措施分布情況見表1。

2.2 流行病學(xué)分析

2.2.1 地區(qū)分布

全省14個(gè)市(州)均有病例分布，前4位依次為永州、邵陽、婁底和郴州市(分別為16、16、10、10例)，共52例，占51.49%。全省129個(gè)縣(市、區(qū))有58個(gè)(占44.96%)有病例報(bào)告，最多的為5例，分別為邵陽縣、江華縣和漣源市，4例的有常寧市、新寧縣、東安縣和龍山縣，3例的有嘉禾和汝城縣，前10位的縣共39例，占38.61%。

2.2.2 年齡、性別、職業(yè)分布

男性65例，女性36例，男女性別比1.81:1，其年齡分布情況見表2，有10歲以下和50歲以上兩個(gè)發(fā)病高峰。職業(yè)以農(nóng)民為主，56例，占55.45%，其次為學(xué)生和散居兒童，均為20例，各占19.80%。

2.2.3 時(shí)間分布

所有病例的暴露和發(fā)病時(shí)間分布見表3，從病例暴露時(shí)間來看，以5～6月和9～10月暴露病例數(shù)較多(56例)，占總的55.45%，發(fā)病較暴露在時(shí)間上滯后1～2月。暴露高峰與人們穿衣較少，氣溫適宜犬類發(fā)情交配、活躍程度提高等密切相關(guān)。

2.2.4 潛伏期和病程 潛伏期最短者9天，最長(zhǎng)者達(dá)21年有余，其時(shí)間分布呈正偏態(tài)分布。潛伏期＜6個(gè)月者87例，占86.14%；15～29d者44例，占43.56%；極短潛伏期(＜15d)者14例，占13.86%。潛伏期中位數(shù)為27天。不同暴露部位的平均潛伏期見表4，以頭面部暴露的潛伏期最短，下肢暴露的潛伏期最長(zhǎng)，潛伏期隨著暴露部位離頭部的距離而延長(zhǎng)。

所有病例從發(fā)病至死亡時(shí)間在0～10天之間，平均2.66天，以1～3天最多，63例，占62.38%。

2.3 暴露部位及傷口處理情況

所有病例均為Ⅲ級(jí)暴露，暴露部位最多的為頭面部(含頸部)44例，軀干2例，手臂19例，手掌和手指34例，下肢膝以上者4例，下肢膝以下者15例。按暴露傷口數(shù)統(tǒng)計(jì)，以單處傷口者最多，89例，占88.12%，2處傷口9例，占8.91%，3處傷口2例，5處傷口1例。

暴露后有5例未對(duì)傷口進(jìn)行任何處理，6例在暴露當(dāng)天自行對(duì)傷口進(jìn)行了處理，87人在暴露當(dāng)天、6人在暴露次日、2人在暴露后2天到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了傷口處理，傷口處理方式以沖洗、消毒為主，其中8例對(duì)傷口進(jìn)行了縫合(見表5)。

2.4 暴露后免疫接種情況

2.4.1 所有病例均無暴露前免疫史

暴露后有85例接種了狂犬病疫苗，36人接受了狂犬病被動(dòng)免疫制劑。

表2 處置失敗病例性別年齡分布

表3 101例狂犬病暴露后預(yù)防處置失敗病例暴露和發(fā)病時(shí)間分布

表4 不同暴露部位狂犬病病例潛伏期分布

表5 暴露后患者的傷口處理情況分布

2.4.2 接種地點(diǎn)及接種針次

85人中有63人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種狂犬病疫苗，占74.12%，15人在村衛(wèi)生室接種疫苗，4人在個(gè)體診所或藥店接種疫苗(見表6)；暴露后按0、3、7、14、28的免疫程序接種了4針次及以上的有58人，占接種病例數(shù)的68.24%；有26人接種狂犬病疫苗時(shí)首針使用了2劑量。聯(lián)合應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑的36例均在鄉(xiāng)級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

2.4.3 暴露后接種疫苗間隔時(shí)間

80例調(diào)查到相關(guān)信息，其中65人于暴露當(dāng)天接種疫苗，10人于暴露次日接種疫苗，2人在暴露后2天接種疫苗，其余的3人分別于暴露后7、30、45天才接種疫苗。

2.4.4 狂犬病疫苗生產(chǎn)廠家

58例調(diào)查到相關(guān)信息，共涉及到13家生產(chǎn)廠家，其中最多的有15例，最少的1例，所有疫苗均在有效期內(nèi)使用。

2.5 傷人動(dòng)物情況

傷人動(dòng)物以犬傷為主，96例，占95.05%，其中自家養(yǎng)的28只，鄰居家的25只，流浪無主犬43只，其次被貓傷的4例，占3.96%,其中自家養(yǎng)的2只，流浪無主貓2只，另外鼠傷1例，占0.99%。動(dòng)物傷人時(shí)屬于主動(dòng)襲擊的76例，自衛(wèi)傷人的9例，嘻逗時(shí)傷人的8例，其它及不詳?shù)?1例；動(dòng)物傷人后表現(xiàn)如常的7只，打死的55只，失蹤的24只，病死的3只，其它去向的10例。有23只犬同時(shí)咬傷多人，最多的一只犬共咬傷7人，23只傷多人的犬在傷人后18只被打死，5只失蹤或去向不明。100只傷人犬和貓中只有2只家犬明確接種了獸用狂犬病疫苗。

表6 狂犬病被動(dòng)免疫制劑及狂犬病疫苗接種地點(diǎn)、接種針次分布(人次)

2.6 暴露后只到醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理了傷口、未接受其它的任何預(yù)防處置措施的病例共16例，分布在全省的10個(gè)市(州)的15個(gè)縣(市)，其居住地均在隆回縣等較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)；男女各半，60歲以上7例，40～60歲3例，10～20歲2例，10歲以下3例；所有病例均為單處傷口的Ⅲ級(jí)暴露(其中2例頭面部，12例手，2例下肢)；所有病例均在暴露后當(dāng)天到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了傷口處理，其中在村衛(wèi)生室處理傷口的最多，9例，其次為個(gè)體診所4例，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1例；2例進(jìn)行了傷口縫合；潛伏期中位數(shù)53.5天(28～7706天)；傷人動(dòng)物14例為狗，貓和鼠各1例。

3 討論

有效控制狂犬病的流行必須采取綜合性的防控措施，狂犬病暴露后預(yù)防處置作為綜合性防控措施的最后一道關(guān)口，是暴露后預(yù)防狂犬病的惟一有效手段。及時(shí)、正確地進(jìn)行傷口處理、合理應(yīng)用狂犬病被動(dòng)免疫制劑和盡早使用狂犬病疫苗是狂犬病暴露后處置必要的三個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)處理環(huán)節(jié)的疏漏，都極有可能導(dǎo)致狂犬病暴露后預(yù)防處置的失敗。目前對(duì)于狂犬病暴露后處置失敗尚沒有公認(rèn)的定義，有關(guān)報(bào)道較少，但根據(jù)衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》的相關(guān)要求，筆者認(rèn)為既然患者暴露后選擇到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受處理，那么患者的初衷肯定是想得到醫(yī)療救助，之后不管出于什么原因患者沒有完全按照規(guī)范要求接受所有的預(yù)防處置措施，而導(dǎo)致罹患了狂犬病均應(yīng)歸類于暴露后預(yù)防處置失敗。

3.1 據(jù)湖南省狂犬病監(jiān)測(cè)專報(bào)系統(tǒng)，湖南省2007～2009年有809443名狂犬病暴露者到全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了預(yù)防處置，3年中有101例為暴露后預(yù)防處置失敗病例，其中35人在暴露后同時(shí)進(jìn)行了傷口處理、應(yīng)用狂犬病被動(dòng)免疫制劑和使用狂犬病疫苗，初略估計(jì)暴露后預(yù)防處置失敗率為1.24/萬，同時(shí)使用了3項(xiàng)處理措施的失敗率為0.43/萬。暴露后接種疫苗并聯(lián)合使用免疫球蛋白的失敗率在歐美地區(qū)僅為1/8萬，部分熱帶國(guó)家為1/3萬，泰國(guó)為1/2萬，顯然湖南省的情況與歐美地區(qū)有較大的差距，與泰國(guó)水平相當(dāng)。失敗病例以暴露部位在頭面部的兒童和老年人居多，且潛伏期相對(duì)較短，存在地區(qū)聚集性，與全國(guó)監(jiān)測(cè)情況一致[4-5]，這可能與老人和小孩免疫力低、傷口距頭部太近，疫苗注射后未產(chǎn)生保護(hù)性的中和抗體，病毒就已經(jīng)到達(dá)中樞神經(jīng)導(dǎo)致發(fā)病，以及部分地區(qū)從事狂犬病暴露后預(yù)防處置人員的專業(yè)技術(shù)水平太差、責(zé)任心不強(qiáng)，采取的措施不當(dāng)?shù)扔兄芮械年P(guān)系[6]。

3.2 病例暴露后有74.12%的選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)防處置接種狂犬病疫苗，其中57.14%的聯(lián)合應(yīng)用了狂犬病被動(dòng)免疫制劑，但也有22.35%的患者選擇在村衛(wèi)生室、個(gè)體診所或藥店接種疫苗，且均未使用被動(dòng)免疫制劑。預(yù)防處置專業(yè)人員的水平與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別成正比，且患者更相信級(jí)別較高醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出的預(yù)防處置建議，動(dòng)輒上千元的被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用也隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的提高而增加。有30.59%的人接種狂犬病疫苗時(shí)首針使用了2劑量，8例對(duì)傷口進(jìn)行了縫合，這些處置措施均有悖于衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》的相關(guān)要求。按照國(guó)家有關(guān)政策法規(guī)，村衛(wèi)生室、個(gè)體診所、藥店并不具備處置狂犬病暴露者的資質(zhì)和條件，這不僅需要藥監(jiān)、衛(wèi)生醫(yī)政部門加大執(zhí)法處理力度，同時(shí)也應(yīng)加大對(duì)群眾的宣傳教育，暴露后要及時(shí)選擇正規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行暴露后處理。

3.3 目前我國(guó)使用的人用狂犬病疫苗不再允許添加氫氧化鋁佐劑，合格疫苗接種后第14天抗體陽轉(zhuǎn)率可達(dá)到100%。85例有接種狂犬病疫苗史中有58人按免疫程序接種≥4針次，應(yīng)屬于免疫失敗病例，免疫失敗病例占有接種史比例(58/85)與2000～2005年的數(shù)據(jù)(96/193)及2000年以前(18/66)進(jìn)行比較[6]，現(xiàn)階段構(gòu)成比逐步增高(x2=24.95,P＜0.01),提示現(xiàn)階段所使用狂犬病疫苗的免疫效果正逐年下降，其原因可能是現(xiàn)有各種疫苗生產(chǎn)用的毒株與目前流行的狂犬病野毒株間的基因和抗原特性不符[7]，但也可能公眾現(xiàn)階段使用的疫苗含有偽劣產(chǎn)品的嫌疑。追蹤調(diào)查患者所使用的狂犬病疫苗生產(chǎn)廠家達(dá)13家之多，其中就有近年曝光的3個(gè)問題狂犬病疫苗生產(chǎn)廠家，可見目前在“預(yù)防接種管理?xiàng)l例”實(shí)施的背景下，疫苗的生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)的管理比以往發(fā)生了更大的變化，使得市場(chǎng)化程度非常高的狂犬病疫苗的使用管理變得更加困難，而藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門多頭管理的結(jié)果是往往是監(jiān)管的嚴(yán)重缺位。

3.4 暴露后有15.84%的人因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的狂犬病防治知識(shí)，經(jīng)濟(jì)困難，不能承受太高的狂犬病疫苗與免疫球蛋白的價(jià)格，同時(shí)存在僥幸心理，不聽從醫(yī)務(wù)人員的建議，雖然在暴露后立即到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了傷口處理，但最終選擇放棄進(jìn)一步的預(yù)防處置，最終導(dǎo)致預(yù)防處置失敗。因此在偏遠(yuǎn)、貧困農(nóng)村地區(qū)加大健康教育力度，千方百計(jì)采用行之有效的措施來減輕或減免狂犬病暴露患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是今后狂犬病防治中的一項(xiàng)重要措施。

3.5 失敗病例中13.86%為極短潛伏期的患者，對(duì)這些病例如果僅使用狂犬病疫苗根本就起不到任何的保護(hù)效果，必須依靠被動(dòng)免疫制劑，其作用是在疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生必要數(shù)量的抗體之前，在患者暴露部位立即提供中和抗體，直接提供被動(dòng)免疫保護(hù)。由于這部分病例大多為頭面部的撕裂傷口，傷口處理、被動(dòng)免疫制劑的使用技術(shù)要求極高，且目前狂犬病被動(dòng)免疫制劑不僅價(jià)格昂貴、還存在過敏反應(yīng)以及倫理等諸多問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不愿使用，因此目前應(yīng)大力推廣在高發(fā)地區(qū)對(duì)高危人群開展狂犬病疫苗的暴露前免疫，同時(shí)盡早將狂犬病疫苗接種納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃。

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