吳俊 趙志軍 趙改萍 胡金朵 胡玉藏 張帆

實時三維超聲成像(real-time three dimensional ultrasonography,RT-3DU)作為超聲診斷的新方法、新技術(shù)應(yīng)用于臨床，為胎兒畸形診斷提供了新手段，尤其是面部畸形表面成像，使診斷更為直觀、準確?，F(xiàn)將一年多來本院RT-3DU診斷并隨訪的51例先天性胎兒發(fā)育異常病例作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年7月～2010年4月，在本院進行RT-3DU檢查的孕婦中，診斷并隨訪了51例發(fā)育異常胎兒。孕婦平均年齡(26.8±5.1)歲，妊娠20～39周，平均(28.49±5.41)周。

1.2 檢查方法 儀器采用美國GE-Voluson730expert超聲儀，經(jīng)腹探頭，頻率3.5～5.5MHz及經(jīng)腹容積探頭，頻率3.5～5.5 MHz。孕婦多取仰臥位(必要時取側(cè)臥位),首先對胎兒進行常規(guī)二維超聲檢查(two dimensional ultrasonography,2DU)，然后進行RT-3DU，順序同二維超聲，探頭置于感興趣區(qū)。選擇實時三維(real-time three dimension,RT-3D)狀態(tài)，調(diào)整立體數(shù)據(jù)箱大小，開始采集圖像，屏幕上出現(xiàn)動態(tài)立體圖像，探頭可緩慢移動，對胎兒異常部位進行跟蹤掃查，采集圖像并貯存于工作站，之后對RT-3D圖像進行分析。

1.3 對照 在本院住院引產(chǎn)、足月分娩的病房隨訪，在外院引產(chǎn)、足月分娩的電話追蹤隨訪，統(tǒng)計分娩結(jié)果與2DU、RT-3DU的診斷符合率。

表1 51例68處胎兒畸形的超聲診斷與產(chǎn)后結(jié)果對照(例)

2 結(jié)果

本組經(jīng)引產(chǎn)或出生后證實有51例胎兒體表或內(nèi)臟畸形，單部位36例，多部位畸形15例，共有畸形68處。在51例68處體表或內(nèi)臟畸形中，RT-3DU診斷與產(chǎn)后相符的有65處(95.6%)，2DU相符的有49處(72.1%)，RT-3DU診斷符合率與2DU比較有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。

3 討論

對于胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，超聲檢查被證明是最方便、最有效的診斷手段，尤其是RT-3DU，提供很多以前用2DU無法了解的新信息。RT-3DU以其獨特的方法及優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量，不僅可以對胎兒體表及體內(nèi)結(jié)構(gòu)進行重建，而且能夠根據(jù)胎兒的實時活動圖像判斷發(fā)育情況，清晰展示胎兒的面部、鼻子、眼睛、四肢等部位細小結(jié)構(gòu)，為胎兒研究及畸形診斷提供重要信息，大大提高了胎兒發(fā)育異常的檢出率。

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的胎兒異常，2DU就可得到明確診斷，如本組的腦積水、胎兒水腫、心包積液、輸尿管腎積水、十二指腸閉鎖等病例。23例中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形中，2DU漏診1例面裂、1例Dandy-walker綜合征和1例脊柱側(cè)彎。2DU只能顯示胎兒面部結(jié)構(gòu)及體表肢體的斷面圖像，要形成胎兒面部體表四肢完整圖像，需多幅斷面圖像綜合分析才能完成，其圖像缺乏整體性，僅為斷層形態(tài)學(xué)變化，加之胎兒結(jié)構(gòu)如面部、四肢、臍帶、脊柱等常有復(fù)雜的變化。常規(guī)2DU圖像難以直接對其全面觀察，且受操作者臨床經(jīng)驗及操作手法的影響大，RT-3DU能夠顯著改善、提高診斷水平的部位主要是胎兒顏面部，其次為四肢脊柱，而面部結(jié)構(gòu)異常通常是多基因遺傳、單基因遺傳及染色體異常和其它綜合性畸形的一個重要指標。應(yīng)用RT-3DU使上述2DU漏診的病例得以確診。本組2例唇裂因畸形程度極輕，2D切面圖像沒能觀察到，但經(jīng)RT-3DU掃查發(fā)現(xiàn)胎兒張嘴運動時該處有較明顯的弧形彎曲，因而提示其異常。RT-3DU顯示胎兒顏面部及肢體直觀、逼真，特別是上下唇緣清晰可見，唇與鼻結(jié)構(gòu)清楚，診斷形象、真實、準確，明顯優(yōu)于二維圖像。

本組研究中，12例頸部及胸部畸形中，2DU漏診完全性心內(nèi)膜缺損3例、永存動脈干1例、肺發(fā)育不良1例，法洛四聯(lián)癥1例2DU和RT-3DU均漏診。左、右心發(fā)育不良和法洛四聯(lián)癥病變具有漸進性的特點[1]，檢查時病變不明顯是漏診的主要原因，因此應(yīng)注意對可疑病例的隨訪。胎兒心臟的超聲檢查技術(shù)仍有待進一步提高[2]。胎兒肺發(fā)育不良的漏診可能與2DU分辨率低和檢查者當(dāng)初對此病的認識不足有關(guān)。

為了提高診斷符合率及準確性，孕周的選擇是很重要的因素。據(jù)嚴英榴等[3]報道，在發(fā)達國家，超聲篩選胎兒畸形的時間多數(shù)定在妊娠18～22周，此時期可檢測大部分畸形。因此，選擇妊娠18～22周進行一次詳細、系統(tǒng)的胎兒畸形檢測是最理想的時期。本研究病例：中孕20例，占39%；晚孕31例，占61%。本組RT-3DU漏診2例足內(nèi)翻，均為晚孕孕婦，可能因為在進行RT-3DU時孕齡偏大，而孕周較大的胎兒因?qū)m內(nèi)活動空間、羊水量減少，姿勢較為固定、胎頭入盆骨盆的影響、胎盤、肢體、臍帶遮擋不易移開，致使部分RT-3DU不能成像，也可能與本研究開展時間不太長、操作技術(shù)的熟練程度有關(guān)。本組3例膈疝，2DU均漏診，可能因為2DU對胎兒觀察項目少，對胎兒內(nèi)臟未進行詳細檢查，也可能與檢查者對此病認識不足有關(guān)。

此外，對于某些一過性異常或多變性異常病例，不同時期、多次復(fù)診是非常必要的。本研究中，發(fā)現(xiàn)有4例胎兒腎輕度積水(集合系分離10～13mm)，3例輸尿管輕度擴張(5～7mm)患者，經(jīng)多次復(fù)查，均恢復(fù)正常，可能為此時胎兒腎功能不全，或有暫時失調(diào)現(xiàn)象，此時發(fā)現(xiàn)少量腎積水或輸尿管輕度擴張不一定有臨床意義，發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂擴張時，應(yīng)在孕期及新生兒期進行定期隨訪，監(jiān)測腎盂擴張程度的變化[4-5]。3例中孕輕度腦積水(側(cè)腦室寬11～14mm)胎兒亦如此，可能為妊娠中期一過性腦脊液代謝障礙所致。對胎兒顏面部和肢體一次檢查顯示不清者，應(yīng)讓孕婦多次活動后再查，以免漏診和誤診。因此，對胎兒畸形的診斷需慎重對待，以免給孕婦造成過度恐慌。最后，無論是產(chǎn)科醫(yī)師還是超聲工作者，要提高追蹤隨訪意識，對于產(chǎn)后死胎或死嬰，力求進行尸解，以確定超聲診斷是否與實際情況相符，從而提高診斷準確性。

通過實踐，我們體會到，在進行實時三維超聲檢查時：①要注意孕周的選擇，18～22孕周是最理想的時期；②應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用二維、脈沖和彩色多普勒超聲以及三維超聲等多種檢查方式；③對中晚孕胎兒應(yīng)定期(如每隔1個月)復(fù)診，動態(tài)觀察；④要注意產(chǎn)后跟蹤隨訪，對產(chǎn)后死胎或死嬰，力求尸解。

綜上所述，通過RT-3DU和2DU在診斷胎兒畸形方面的對比觀察，我們認為RT-3DU圖像立體、直觀，為胎兒體表畸形的診斷提供了更豐富的信息，優(yōu)于單純使用2DU，是目前產(chǎn)前診斷的可靠技術(shù)，應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。

[1]周啟昌,范平,章鳴,等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒法洛四聯(lián)癥[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2004,13:49-51.

[2]裴秋艷,梁梅英,李建國,等.四腔心和流出道切面在常規(guī)產(chǎn)前先天性心臟畸形篩查中的意義[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(7):538-540.

[3]嚴英榴,楊秀雄,沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:170.

[4]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004：276-291.

[5]梁漢飛,董文達.彩色超聲胎兒泌尿系統(tǒng)畸形篩查的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(9):675-677.