高寶來(lái)，余劍波

不同麻醉方法在ERCP診療術(shù)中的應(yīng)用

高寶來(lái)，余劍波

目的：比較不同麻醉方法在ERCP診療術(shù)中的效果。方法：將60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)疑有膽胰疾病行ERCP診療術(shù)中的患者隨機(jī)分為局麻組(I組)、鼻咽導(dǎo)管組(Ⅱ組)及內(nèi)鏡面罩組(Ⅲ組)，每組20例。麻醉前均肌注山莨菪堿10 mg、地西泮5～10 mg及哌替啶25～50 mg，并均以利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉。I組表面麻醉鼻導(dǎo)管吸氧，Ⅱ組和Ⅲ組為全麻聯(lián)合表面麻醉并分別經(jīng)26 Fr∕Ch鼻咽導(dǎo)管和5號(hào)內(nèi)鏡面罩吸氧。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、血?dú)饧癇IS變化，并參照ERCP操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果：I組術(shù)中血壓、心率均高于其基礎(chǔ)值，也高于Ⅱ組和Ⅲ組(P＜0.05)；Ⅲ組術(shù)中、術(shù)后氧分壓(PaO2)明顯升高(P＜0.01)。Ⅱ組和Ⅲ組患者ERCP過(guò)程評(píng)分、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)以及患者清醒后自訴鏡檢過(guò)程的感受均優(yōu)于I組(P＜0.05)。結(jié)論：行ERCP診療術(shù)表面麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉并行內(nèi)鏡面罩吸氧較單純表面麻醉并行鼻導(dǎo)管或鼻咽導(dǎo)管吸氧安全有效。

鼻咽導(dǎo)管；內(nèi)鏡面罩；ERCP診療術(shù)

隨著微創(chuàng)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查已越來(lái)越多用于肝膽胰疾病的臨床診斷及治療,但在操作過(guò)程患者痛苦大，加之體位影響，常使患者難以耐受,為減少患者痛苦，我們于2008—2009年觀察了不同麻醉方法對(duì)ERCP診療術(shù)的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)膽胰疾病行十二指腸鏡診療術(shù)的患者，男29例,女31例；年齡（59.11±12.2）歲，體重（69.49±5.8）kg，其中并存高血壓23例、冠心病38例、糖尿病12例。3組年齡、性別比及ASA分級(jí)等的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，隨機(jī)分為局麻鼻導(dǎo)管吸氧組(I組)、鼻咽導(dǎo)管吸氧組(Ⅱ組)和內(nèi)鏡面罩吸氧組(Ⅲ組)。術(shù)前禁食，肌注山莨菪堿10 mg、地西泮5～10 mg、哌替啶25～50 mg。

1.2 麻醉方法均以利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉，左側(cè)俯臥位,開(kāi)放上肢靜脈,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。I組于利多卡因膠漿咽喉表面麻醉后，行經(jīng)鼻導(dǎo)管4 L/min流量吸氧下檢查。Ⅱ組和Ⅲ組于靜注咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg、芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中泵入丙泊酚3.5～7.5 mg/（kg·h）維持麻醉進(jìn)行檢查。Ⅱ組是經(jīng)26 Fr/Ch鼻咽導(dǎo)管(泰科醫(yī)療器材貿(mào)易有限公司生產(chǎn))以4 L/min流量吸氧，Ⅲ組是經(jīng)5號(hào)內(nèi)鏡面罩(德國(guó)VBM醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn))4 L/min吸氧[1]，必要時(shí)行輔助呼吸。ERCP操作結(jié)束后停止泵注丙泊酚,待患者清醒后,平臥觀察30 min。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目分別記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的BP、HR、BIS、SpO2、PaO2、PaCO2及RR變化。

1.4 操作評(píng)分參照ERCP操作標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)分,即插鏡順利、合作、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)咳嗽、無(wú)呃逆、無(wú)對(duì)抗動(dòng)作,符合其中的一項(xiàng)即可各得1分,插鏡困難、合作差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對(duì)抗動(dòng)作,符合其中一項(xiàng)即可各得2分，總分≤8分屬操作順利,＞8分屬操作不順利。

1.5 鎮(zhèn)靜程度評(píng)分參照RAMSAY分級(jí)法:0級(jí)：為清醒；1級(jí)：為困倦,但反應(yīng)好；2級(jí)：為入睡,但易喚醒；3級(jí)：為入睡,喚醒困難,睫毛反射存在；4級(jí)：為入睡,睫毛反射消失。

1.6 疼痛程度評(píng)分0級(jí)：沒(méi)有疼痛為,0分；1級(jí)：一般疼痛,2分；2級(jí)：疼痛能忍受,4分；3級(jí)：疼痛難以忍受,6分；4級(jí)：最大、劇烈疼痛,8分。

1.7 術(shù)后不適主訴ERCP診療術(shù)后留診觀察30 min,詢問(wèn)并記錄患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，一般情況的計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，血流動(dòng)力學(xué)及BIS進(jìn)行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，操作評(píng)分及不良反應(yīng)比較采用確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)I組術(shù)中患者意識(shí)清晰、置入纖維十二指腸鏡時(shí)有窒息感、嗆咳反應(yīng)劇烈，均有體動(dòng)反應(yīng)，術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分皆≤2級(jí)(100%)，其中1級(jí)11例,2級(jí)9例，其疼痛評(píng)分均在2～4分之間，有2例＞6分，加用靜脈麻醉后完成；Ⅱ組和Ⅲ組所有患者均在3～4級(jí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下順利完成ERCP診療,其疼痛評(píng)分均為0～2分之間,與I組相比有顯著差異(P＜0.01)，見(jiàn)表1。Ⅱ組和Ⅲ組停止輸注丙泊酚至病人清醒時(shí)間為(8±2)min。

表1 3組鏡檢條件及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的比較(例，n=20)

2.2 操作評(píng)分I組≤6分10例,操作順利，7～8分6例,操作比較順利，＞8分4例(20.0%),操作不順利。Ⅱ組十二指腸鏡進(jìn)入食道后5例有嗆咳反應(yīng)，4例有無(wú)意識(shí)肢動(dòng)，追加丙泊酚40～50 mg后完成操作，操作過(guò)程評(píng)分均≤8分(100%),其中7分12例，操作順利；Ⅲ組進(jìn)鏡時(shí)4例有嗆咳、3例有無(wú)意識(shí)肢動(dòng)，操作過(guò)程評(píng)分均≤8分,表明操作順利。I組、Ⅱ組、Ⅲ組ERCP操作評(píng)分≤8分和＞8分者所占的比例有顯著差異（P＜0.01)。

2.3 血壓、呼吸次數(shù)、BIS和血?dú)庾兓c術(shù)前比較，I組術(shù)中血壓、心率升高(P＜0.05)，Ⅱ組和Ⅲ組血壓、心率均有不同程度下降(P＜0.05),但較穩(wěn)定，BIS值降低(P＜0.05)，呼吸頻率均稍降低，但逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，RR差異無(wú)顯著性(P＞0.05)；與I組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)中血壓、心率和BIS值均較低(P＜O.05)，患者術(shù)前、中、后血?dú)夥治鼍谡７秶? SpO2、PaCO2無(wú)明顯變化(P＞0.05)，Ⅲ組術(shù)中、后氧分壓PaO2明顯升高(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者不同時(shí)間SpO2、血?dú)饧癇IS的監(jiān)測(cè)結(jié)果s)

表2 3組患者不同時(shí)間SpO2、血?dú)饧癇IS的監(jiān)測(cè)結(jié)果s)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05,**P＜0.01;與I組相比，＃P＜0.05

組別n SpO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BIS值術(shù)后98.1±0.2 98.4±1.5 97.8±2.8 90.5±11.2 93.2±10.1 219.8±109.8**＃39.5±2.4 38±1.1 39.1±1.8 90.3±2.2 58.4±5.1*＃59.8±4.8*＃IⅡⅢIⅡⅢIⅡⅢIⅡⅢ18 20 20 18 20 20 18 20 20 18 20 20術(shù)前97.8±2.1 98.8±1.5 98.5±1.4 87.8±12.1 88.8±10.8 89.8±10.6 37.8±2.1 36.8±2.5 38.4±1.9 90.8±2.5 91.3±3.5 91.2±2.9術(shù)中98.5±1.1 98.5±1.5 99.1±0.2 86.8±17.1 92.5±10.1 270.5±119.8**＃38.5±2.3 37.5±2.8 39.5±2.8 90.5±1.5 51.5±1.5*＃50.5±3.8*＃

2.4 術(shù)后不適術(shù)后30 min，Ⅱ組和Ⅲ組未出現(xiàn)惡心嘔吐及反流誤吸等嚴(yán)重不良反應(yīng)，及術(shù)后消化道出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后患者均不能回憶術(shù)中過(guò)程,其中主訴腹痛者6例(15.0%)，腹脹7例（17.5%)；I組有腹痛主訴者12例(60.0%)，腹脹13例(65.0%)，惡心8例(40.0%),嘔吐4例(20.0%)。I組和Ⅱ組、Ⅲ組的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生率有顯著差異(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后不適的比較(例，n=20)

3 討論

本研究中，I組采用麻醉前肌注山莨菪堿10 mg、地西泮5～10 mg、哌替啶25～50 mg及利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉的方法操作簡(jiǎn)便，麻醉費(fèi)用低廉，適用于心肺功能正常及心理承受能力強(qiáng)的患者。但由于鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果不全，進(jìn)鏡時(shí)可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)伴有心腦血管疾病的患者極為不利。

Ⅱ組和Ⅲ組采用咪達(dá)唑侖-芬太尼-丙泊酚順序注射靜脈麻醉,獲得了滿意麻醉效果,能保持良好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[3]，并行BIS監(jiān)測(cè)，可以預(yù)防麻醉用藥量不足或逾量，避免鏡檢中知曉。盡管個(gè)別患者在進(jìn)鏡時(shí)有不自主的肢體活動(dòng)，但檢查后均無(wú)痛苦體驗(yàn)，達(dá)到了無(wú)痛要求。

無(wú)痛ERCP目前大多采用靜脈復(fù)合麻醉,因麻醉藥的呼吸抑制增加了檢查時(shí)缺氧風(fēng)險(xiǎn)，另外麻醉后的舌根后墜導(dǎo)致的呼吸道不通暢，可引起呼吸暫停[4]。本研究結(jié)果提示，鼻咽導(dǎo)管組可較好的預(yù)防麻醉后的舌根后墜，能確保呼吸道通暢。但對(duì)麻醉藥的嚴(yán)重呼吸抑制,需停止手術(shù)操作，用面罩加壓行輔助呼吸。

內(nèi)鏡面罩組（Ⅲ組）十二指腸鏡可經(jīng)內(nèi)鏡專用孔進(jìn)入，不影響面罩通氣的緊閉性，當(dāng)呼吸抑制時(shí)可立即輔助呼吸。解決了手術(shù)操作與通氣互不干擾的問(wèn)題,有效避免了麻醉狀態(tài)下呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn),為ERCP檢查和治療提供了便利。

對(duì)于行ERCP診療術(shù)患者，表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉并應(yīng)用內(nèi)鏡面罩行氣道管理較單純表面麻醉復(fù)合基礎(chǔ)麻醉安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]高寶來(lái)，余劍波.內(nèi)鏡面罩在無(wú)痛ERCP中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（1）：60.

[2]Gillham M J,Hutchinson RC,Carter R,et al.Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol a pilot study[J].Gastrointest Endosc,2001,54（1）：148.

[3]許學(xué)兵，佘守章，閻焱，等.咪唑安定-芬太尼-異丙酚順序靜注誘導(dǎo)對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2002，22(3)：140.[4]CohenLB，Dubovsky AN,Aisenberg Jet a1．Propofol for endoscop?ic sedation：A protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist[J].Gastrointest Endosc,2003，58(5)：725.

（收稿：2009-10-20修回：2010-01-10）

（責(zé)任編輯李文碩）

R616.2；R614.2

A

1007-6948(2010)04-0475-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.030

天津市南開(kāi)醫(yī)院麻醉科（天津300100）