諸 琳,陳甜甜,虞盛艷,李曉芳,李另另,車肖文

心臟破裂傷是胸外傷急危重癥,約占胸部外傷的 2%～4%[1]。外傷性心臟破裂病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn),不及時(shí)手術(shù)處理患者幾乎均在送達(dá)醫(yī)院前死亡,主要死因?yàn)榇罅砍鲅图毙孕陌钊?國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)其他嚴(yán)重合并傷的心包填塞生存率為 47%[2],能送達(dá)醫(yī)院的患者病死率仍高達(dá) 15%～30%[3]。早期迅速診斷并及時(shí)施行手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵,周密的圍手術(shù)期護(hù)理是成功救治的重要環(huán)節(jié)。2005年 6月至 2009年 1月,我院救治成功 15例外傷性心臟破裂患者,護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 15例,男,年齡 14～55歲,平均年齡 36歲。心臟穿透?jìng)?11例,鈍性閉合傷 4例。傷后就診時(shí)間：﹤30min 4例,30～59min 8例,1～2 h 3例。患者均有不同程度的呼吸困難、大汗淋漓、氣促及面色蒼白,有 3例患者血壓 0 mm Hg,神志不清,12例呈典型的“Beck三聯(lián)征”,即頸靜脈怒張,心搏微弱,心音遙遠(yuǎn)。平均動(dòng)脈壓﹤60 mm Hg。接診至開(kāi)胸時(shí)間為 15～50min,平均 28min。

1.2 方法 所有患者均在急診放置中心靜脈導(dǎo)管。急診室行床邊開(kāi)胸手術(shù)(ERT)3例,手術(shù)室行急癥手術(shù)(ORT)12例。手術(shù)均在全麻常溫非體外循環(huán)下進(jìn)行,手術(shù)時(shí)間 40～100min,平均 70min。失血量 800～3 000ml,平均 1 600ml,3例患者術(shù)中回輸自體血 600～1 000ml。

2 結(jié) 果

患者經(jīng)積極救治及精心護(hù)理,均順利康復(fù)出院。術(shù)后住 ICU 2～5天,平均(3±0.5)天,住院時(shí)間 10～32天,平均(17±2.5)天,救治成功率 100%。術(shù)后 3-6個(gè)月對(duì) 15例患者進(jìn)行隨訪,生活質(zhì)量,勞動(dòng)能力均恢復(fù)正常。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前急救護(hù)理

3.1.1 快速評(píng)估傷情,迅速建立中心靜脈通道 心臟破裂傷勢(shì)嚴(yán)重,并且發(fā)展迅速,隨時(shí)危及生命,接診護(hù)士通過(guò)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè),神志、面色的觀察,受傷部位和程度的評(píng)估,迅速對(duì)傷情做出判斷,配合醫(yī)生共同采取搶救措施。由于心臟外傷使心輸出量和外周血管阻力發(fā)生了劇烈變化,極易發(fā)生休克,應(yīng)迅速建立中心靜脈通道[4],積極抗休克立即采血樣備血,為及時(shí)輸血、輸入血管活性藥物穩(wěn)定病情贏得時(shí)間。

3.1.2 迅速開(kāi)放氣道,保持呼吸道通暢 心臟破裂可導(dǎo)致通氣障礙,組織缺氧,應(yīng)迅速清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,建立口咽通氣管、氣管插管等人工氣道,給予高流量氧氣吸入,改善患者缺氧狀態(tài)[5]。本組 3例患者在急診室緊急行氣管插管術(shù),6例患者給予高濃度面罩吸氧,提高了組織血氧含量,改善機(jī)體缺氧。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密持續(xù)監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度,以了解患者缺氧及供氧情況。

3.1.3 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,開(kāi)通手術(shù)綠色通道 護(hù)士應(yīng)隨時(shí)做好患者入手術(shù)室的各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作,并做好急診室開(kāi)胸手術(shù)的相關(guān)準(zhǔn)備,為盡早手術(shù)贏得了時(shí)間。護(hù)送患者入手術(shù)室,應(yīng)攜帶急救包,途中嚴(yán)密觀察病情變化,以防意外發(fā)生。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓是反映右心房壓力,評(píng)估血容量,右心功能的重要指標(biāo)。從而指導(dǎo)合理輸液、輸血,預(yù)防心功能不全,并能協(xié)助診斷有無(wú)心包填塞。心臟外傷,極易發(fā)生心功能不全,當(dāng)補(bǔ)足血容量,中心靜脈壓升到正常范圍后,應(yīng)注意減慢補(bǔ)液速度[6]。橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),維持血壓 90～110/60～70mm Hg,沖洗液用 1∶4肝素鹽水,每 30～60 min沖洗一次,每次 2 ml,以防血栓堵管。更換體位或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)后一定要將換能器重新歸“0”點(diǎn),保證有創(chuàng)血壓的準(zhǔn)確性。

3.2.2 持續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)測(cè) 心臟破裂傷患者因術(shù)中有效血容量的丟失,剖胸手術(shù)的創(chuàng)傷,補(bǔ)液、血管擴(kuò)張藥物的使用,對(duì)心功能產(chǎn)生較大影響,同時(shí),患者常因伴有心肌挫傷,使心肌收縮無(wú)力,易發(fā)生心律紊亂,低血壓,甚至發(fā)生低心排綜合征[7]。持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)至關(guān)重要[8],尤其是術(shù)后 48～72 h護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)心律失常,應(yīng)通知醫(yī)師處理;對(duì)出現(xiàn)突發(fā)致死性心律失常,護(hù)士需首先進(jìn)行搶救并報(bào)告。本組有 1例術(shù)后 36 h,突然出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,進(jìn)而室速,監(jiān)護(hù)護(hù)士立即給予 0.1%鹽酸利多卡因 100mg靜推,200焦耳電除顫急救措施,同時(shí)迅速報(bào)告值班醫(yī)師進(jìn)行搶救,經(jīng) 1 h后心律恢復(fù)正常。

3.2.3 心包及胸腔閉式引流管的護(hù)理 患者術(shù)后妥善固定心包及胸腔閉式引流管,用 A型手術(shù)巾纏住連接處,防止松開(kāi),漏氣。要保持引流液通暢,每30 min擠壓管道 1次,出血多者每 15 mim擠壓 1次,以免管口被血凝塊堵塞。全麻術(shù)后清醒患者,血壓平穩(wěn)可抬高床頭 15°～30°,以利呼吸及引流。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、量及速度,術(shù)后 2～3小時(shí)引流量﹥ 200m l/h,且顏色鮮紅,應(yīng)通知醫(yī)師處理。

3.2.4 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理 做好呼吸道護(hù)理是防止肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于本組有 12例患者術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,在氣管插管機(jī)械通氣期間,注意觀察患者呼吸功能情況,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身叩背,及時(shí)吸痰。本組患者使用呼吸機(jī)時(shí)間為 4～12 h,脫機(jī)后高濃度面罩吸氧,逐步過(guò)渡到鼻塞吸氧。由于外傷切口疼痛,患者不敢進(jìn)行深呼吸,術(shù)后常出現(xiàn)呼吸急促,應(yīng)指導(dǎo)患者正確呼吸方法,并給予霧化吸入每天 3次,每次持續(xù) 20mim,有助于稀釋痰液,鼓勵(lì)其霧化后叩背,深呼吸后用力咳嗽和咳痰,促進(jìn)肺膨脹,防止肺不張。本組通過(guò)以上護(hù)理措施均未出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

3.2.5 心理護(hù)理 由于心臟破裂傷發(fā)生突然,來(lái)勢(shì)兇猛,對(duì)突然的致傷打擊患者無(wú)思想準(zhǔn)備且缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí),表現(xiàn)為緊張,恐懼,壓抑,并且求生欲望特別強(qiáng)烈,我們根據(jù)患者不同的心理特點(diǎn),有針對(duì)性給予心理疏導(dǎo),與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。

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