華全科 詹開喜 勞建民 王大斌 浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科 慈溪 315300

跟骨骨折臨床十分常見,約占全身骨折的2%[1],占跗骨骨折的 60%[2]。對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折進(jìn)行治療,已漸為多數(shù)人所接受。但就其方法、療效、并發(fā)癥與后遺癥等問題仍有不少爭議[3]。2007年 2月—2009年 2月,筆者應(yīng)用勞氏手法正骨結(jié)合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折 59例 64足,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組 59例 64足,男 49例 55足 ,女 10例 9足,年齡 20～72歲,平均 38.6歲;病程 6～15個(gè)月,平均 8個(gè)月;其中單側(cè) 54例 54足,雙側(cè) 5例 10足;高處墜落傷 55例 60足,車禍傷 4例 4足,均為閉合性損傷。按 Sanders分型:Ⅱ型 15例 15足,Ⅲ型 25例27足,Ⅳ型 19例 22足。復(fù)位前 Bohler角 -5～19度,平均 9.5度。全部病例行 X線正側(cè)位片、CT(包括三維 CT)檢查。

2 治療方法

2.1 勞氏正骨手法復(fù)位 患者均予以硬膜外麻醉,取側(cè)臥位或俯臥位。屈曲膝關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)盡量跖屈,助手牽引前足,以恢復(fù)足弓形態(tài)。術(shù)者先用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè),同時(shí)用力向下向后牽拉跟骨結(jié)節(jié),以糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬及短縮。繼之用拇指向足背方向推頂患足足跟中部,并用其余手指抱攏患足足跟部向足底方向牽拉,以恢復(fù)正常Bohler與 Gissane角,恢復(fù)載距突的高度。

2.2 空心螺釘內(nèi)固定 取一枚直徑 3.5mm斯氏針,自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)最高點(diǎn),經(jīng)皮鉆到塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊下方或直接進(jìn)入到塌陷骨折塊內(nèi),如果載距突有下移,也可將針進(jìn)入到載距突的下方,盡量貼近骨折塊,利用杠桿原理將塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面盡力向上撬起,使之與距骨關(guān)節(jié)面相互擠壓、復(fù)位,在透視下觀察到跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位滿意,跟距后關(guān)節(jié)面間隙基本上恢復(fù)正常為止;如遇到塌陷骨塊嵌插對緊,可酌情在第一枚斯氏針外側(cè)或在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),再經(jīng)皮穿入另一枚斯氏針并與第一枚斯式針平行或交叉插到骨折塊下方,兩針一并用力將塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊撬起復(fù)位。移位的載距突復(fù)位置后,自跟骨結(jié)節(jié)交叉或平行打入兩枚空心釘導(dǎo)針,對 SandersⅣ(包括嚴(yán)重粉碎性骨折),在打空心釘導(dǎo)針時(shí),需將導(dǎo)針用電鉆鉆到粉碎骨折的前方,甚至通過跟骰關(guān)節(jié),使固定有效。最后打入直徑為6.5mm的空心螺釘兩枚。

術(shù)后用碘伏消毒、縫合針孔,無菌紗布包扎,抬高患肢,術(shù)后第 1天,行前足功能鍛煉,3周后行踝關(guān)節(jié)功能鍛練,6周后部分負(fù)重,8周后負(fù)重行走。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照美國足踝協(xié)會之足踝臨床評分系統(tǒng)[1]:疼痛 40分,功能 50分,對線 10分;優(yōu):90～100分;良:81～89分;可:70～79分 ;差:＜70分。

3.2 結(jié) 果 59例 64足均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6～12個(gè)月,平均 9個(gè)月。術(shù)后無感染及皮膚壞死、斷釘、骨折不愈合等并發(fā)癥,骨折愈合時(shí)間 2個(gè)月,術(shù)后 Bohler角平均 35.2度。64足中優(yōu) 38足,良 22足,可 4足,優(yōu)良率 93.8%。

4 討 論

跟骨骨折的治療目的是恢復(fù)正常的足外形及解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,避免出現(xiàn)骨折后畸形、疼痛和跛行。跟骨骨折的治療,應(yīng)根據(jù)骨折的分類、移位程度、骨折發(fā)生的時(shí)間及骨折后的病理改變,選擇合理的治療方法,才能提高臨床療效,降低并發(fā)癥發(fā)生。

手法復(fù)位外固定適用于無或輕度移位骨折者、嚴(yán)重移位并發(fā)其他致命損傷而不能手術(shù)者、軟組織條件差(如皮膚破裂或水泡形成)、伴有嚴(yán)重周圍血管疾病、糖尿病等不能手術(shù)者。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,以跟骨骨折移位嚴(yán)重的較年輕患者應(yīng)予以手術(shù)治療,以獲得較好的足形態(tài)和減少跟距關(guān)節(jié)的疼痛。對開放性跟骨骨折、伴發(fā)急性骨筋膜室綜合征的閉合性骨折、關(guān)節(jié)骨折脫位或關(guān)節(jié)外骨折伴明顯軟組織嵌頓者,以及骨折塊銳利、移位嚴(yán)重而有刺破皮膚危險(xiǎn)者,則需行急診手術(shù)治療[4]。

勞氏手法源自浙東勞氏傷科,歷經(jīng)三百年的傳承,對跟骨骨折的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。勞氏手法復(fù)位的特點(diǎn)是根據(jù)骨折的發(fā)生機(jī)制,采用跖屈前足以恢復(fù)足弓形態(tài),叩擠牽拉以糾正跟骨體的增寬與短縮,拇指推頂足跟中部及余指牽拉以盡量恢復(fù)Bohler、Gissane角,減少軟組織的損傷,保護(hù)骨折部位的血液循環(huán),為下一步微創(chuàng)撬撥復(fù)位成功創(chuàng)造必要的條件。

SandersⅡ型骨折一般很容易復(fù)位成功,固定也比較簡單;SandersⅢ型及 SandersⅣ型骨折的復(fù)位,往往需要兩枚斯氏針鉆入,聯(lián)合撬撥復(fù)位方能成功。為了避免出現(xiàn)足跟增寬,可以自外側(cè)向內(nèi)側(cè)載距突使用 1～2枚直徑 4.5mm的小空心釘固定。撬撥時(shí)筆者選擇直徑 3.5mm的斯氏針,斯氏針進(jìn)針方向要準(zhǔn)確,撬撥用力要集中,針未穿到骨塊時(shí),不要盲目撬撥,以免造成松質(zhì)骨不必要的丟失。另外,手法要輕柔,仔細(xì)操作,避免再次或加重?fù)p傷,力求解剖復(fù)位。如果跟骨骨折時(shí)間 3周以上,不主張使用該方法。

[1] 劉云鵬,劉沂,于洪祥,等.骨與關(guān)節(jié)損傷疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002.239-240.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.806-807.

[3] 王振虎,孫輝生.跟骨骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2004,12(16):1266.

[4] 張志海,王斌.跟骨骨折閉合手法整復(fù)并撬撥復(fù)位斯氏針內(nèi)固定術(shù)療效分析[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2006,10(18):5.