王智江 陳 維 尤倫山

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的骨折,在胸部閉合性創(chuàng)傷中,肋骨骨折約占85%[1]。本院胸外科2006年1月～2008年12月采用可吸收肋骨釘(左旋聚乳酸,GRAND FIX,商品名“剛子”)行多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)31例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者均為男性,年齡22～46歲,平均34.5歲。車禍傷20例,墜落傷 10例,暴力打擊損傷1例。其中29例為單側(cè)肋骨骨折,2例為雙側(cè)肋骨骨折;以第4～8肋骨骨折最多見,骨折部位多位于側(cè)胸壁,平均骨折數(shù)目為4.5根。合并肺挫傷12例,合并血氣胸10例,合并顱腦、四肢外傷5例。31例患者均在1周內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 31例患者均在雙腔氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)。對于合并血氣胸,術(shù)前明確需開胸探查者,先行相關(guān)搶救手術(shù)或剖胸探查行止血、肺挫裂傷修補等手術(shù),而后行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。對于單純肋骨骨折及僅伴有少量胸腔積液者,于胸膜外完成可吸收肋骨釘內(nèi)固定術(shù),避免進胸?；颊呷〗?cè)臥位(雙側(cè)肋骨骨折患者,先處理傷輕側(cè),術(shù)側(cè)抬高45度)。手術(shù)切口依照骨折部位選取,術(shù)前可攝X線片定位,可選擇側(cè)胸壁后外側(cè)切口,也可選擇腋中線或腋后線縱向切口。手術(shù)時應(yīng)關(guān)閉術(shù)側(cè)肺,以免損傷后引發(fā)血氣胸。術(shù)中應(yīng)盡可能保留背闊肌,沿前鋸肌走向顯露肋骨斷端,斷端游離不應(yīng)過長,以免因血供不足而影響骨折的愈合。用骨孔尺在肋骨兩斷端髓腔內(nèi)戳孔,兩側(cè)戳孔深度各為所選用肋骨釘長度的一半。選取合適型號的肋骨釘,用持釘鉗夾住骨釘中央標(biāo)記,插入已經(jīng)戳好的釘槽中。對齊肋骨兩斷端后用力合攏,使之復(fù)位。用1號可吸收線跨越肋骨斷端,做捆綁式縫合。

2 結(jié) 果

全組 31例,均治愈出院。平均手術(shù)時間為105.7分鐘,平均住院天數(shù)8.8天。術(shù)中平均使用可吸收肋骨釘2.8根。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液4例,經(jīng)1～3次胸腔穿刺抽液治療后均治愈。術(shù)后胸部X線復(fù)查,僅1例一處骨折固定部位發(fā)生輕微移位。29例(93.5%)術(shù)后胸痛明顯減輕,胸廓畸形均得到有效糾正。術(shù)后對25例隨訪,平均隨訪時間6.6個月,患者均能恢復(fù)術(shù)前的勞動能力,動態(tài)胸部X線復(fù)查,骨折固定處愈合良好。

3 討 論

多發(fā)性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染[2]。多采用寬膠布或胸帶加壓固定,氣管插管機械正壓通氣固定及手巾鉗牽引固定等傳統(tǒng)方法治療肋骨骨折。采用傳統(tǒng)的保守治療,并發(fā)癥較多,病程長,骨折端穩(wěn)定性差,患者呼吸時疼痛明顯,不愿咳嗽排痰,致肺活量減少,氣管分泌物增多,極易引起肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。而強力鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、杜冷丁等雖可減輕患者疼痛,但又影響呼吸道分泌物的排出,同樣會導(dǎo)致肋骨骨折患者并發(fā)肺不張和肺部感染。而且骨折端錯位容易損傷肋間血管及神經(jīng),引起大出血。本組有2例患者就是在保守治療過程中出現(xiàn)肋間血管損傷而引起大出血,急診行開胸止血,并予骨折處內(nèi)固定治療,治愈出院。在骨折恢復(fù)期,相當(dāng)—部分患者存在頑固性胸痛,嚴重影響生活質(zhì)量。此外,多發(fā)性肋骨骨折患者常伴遲發(fā)性血胸,原因多為骨折斷端骨髓腔滲血或繼發(fā)損傷緩慢出血。而手術(shù)固定能可靠固定、對合骨折斷端,消除骨折引起的刺激,能很好地解決以上問題。

肋骨骨折內(nèi)固定的材料有多種,如鋼絲、克氏釘、肋骨鋼板、環(huán)抱接骨器等,而上述材料均有創(chuàng)傷大、手術(shù)操作復(fù)雜、金屬異物反應(yīng)等缺點,且不能在體內(nèi)溶解吸收。往往需要2次手術(shù)取出。近年來,由于科技發(fā)展,手術(shù)固定器械和內(nèi)固定材料的發(fā)展,采用內(nèi)固定器械進行手術(shù)固定治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸、恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性已成為一種新趨勢,并越來越傾向于操作簡單和微創(chuàng)化[5]。作者使用GRAND FIX可吸收肋骨釘作為內(nèi)固定材料,其化學(xué)成分為左旋聚乳酸(PLLA),為人體固有成分?？箯澢鷱姸嚷愿哂谌梭w皮質(zhì)骨,有效支撐時間長達8～10個月;生物相容性高;不干擾射線影像;3～5年體內(nèi)完全降解,最終分解為水和二氧化碳?？晌绽吖轻敒樗鑳?nèi)軸向固定模式,不損傷骨膜,不影響骨膜的生長,有益于骨折端的愈合。其側(cè)面有防滑橫紋,可有效防止呼吸、咳嗽對固定效果的影響。PLLA不但可用于肋骨的固定,近年來也有用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、下頜骨骨折的內(nèi)固定,效果滿意[4]。

手術(shù)應(yīng)盡早實施,本組31例患者均在1周內(nèi)行手術(shù)治療,其中25例在72小時內(nèi)手術(shù),占80.6%。早期手術(shù)固定更有利于減輕患者的疼痛,減少骨折斷端對周圍組織,包括血管、神經(jīng)等的持續(xù)損傷;能盡早恢復(fù)患者的排痰功能,減少肺不張和肺部感染的發(fā)生;有效防止遲發(fā)性血氣胸。術(shù)前應(yīng)攝X線片定位,精確選擇手術(shù)切口及大小,減少不必要的手術(shù)探查。手術(shù)前應(yīng)關(guān)閉術(shù)側(cè)肺,以免術(shù)中損傷。對于單純肋骨骨折,手術(shù)應(yīng)盡可能避免進胸。對于伴有血氣胸的病例,除病情重、需急診剖胸探查止血外,可于肋間切一小口,將細導(dǎo)尿管插入胸腔,吸盡積血、積氣,用1-0細線修補縫合,在麻醉師鼓肺配合下完成打結(jié)。手術(shù)中用骨孔尺在髓腔內(nèi)戳孔時,可將肋骨斷端稍稍錯位,有利于充分暴露骨髓腔。根據(jù)作者的經(jīng)驗,對于骨髓腔較大、較松的患者,可直接將肋骨釘插入髓腔內(nèi),更有利于斷端的固定。肋骨兩斷端合攏復(fù)位后,常規(guī)采用1號可吸收線,跨越肋骨斷端,做捆綁式縫合,尤其對于髓腔不完整者,固定效果更佳。

作者認為有如下情況者,可考慮行可吸收肋骨釘內(nèi)固定治療:(1)胸廓塌陷畸形明顯,胸壁軟化,發(fā)生反常呼吸、連枷胸;(2)骨折端移位特別明顯或多段骨折;(3)胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難,且有血氣胸的肋骨骨折;(4)合并有胸內(nèi)臟器損傷需開胸探查,止血時附帶行肋骨固定;(5)患者年輕,對美觀要求較高,經(jīng)濟條件許可。不過,可吸收肋骨釘材料價格昂貴,一般患者難以承受。

[1] 顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:553

[2] 黃家駟,吳介平.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:129

[3] lwasaki Y,Kawasaki S,Shinozaki M,et al.Surgical stabilization of mutiple ribs fractures and flail chest.Kyobu Geka,2006,59(11):980

[4] Ferretti C.A prospective trail of poly-L-lactic/polyglycolic acid copolyner plates and screws for internal of mandibular fractures.Int J Oral Maxillofac Surg,2008,37(3):242