李盤云 楊青麗

河南漯河市中心醫(yī)院 漯河 462000

我科使用機(jī)械通氣搶救21例各種原因引起的新生兒呼吸衰竭,療效理想?，F(xiàn)將機(jī)械通氣時(shí)氣管內(nèi)吸痰的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例,早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停13例,新生兒肺透明膜病2例,新生兒窒息4例,肺出血2例。

1.2 方法 (1)吸痰前給予1～2min的純氧吸入。(2)調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓,使之在13.3kPa范圍之內(nèi)。負(fù)壓過(guò)大,易造成氣道損傷及肺泡萎縮。(3)正確吸痰:選擇質(zhì)地光滑、管壁挺直、硬度合適、富有彈性的吸痰管,吸痰管的直徑不超過(guò)氣管插管直徑的2/3。在氣管插管內(nèi)吸引時(shí)先將導(dǎo)管淺部痰液吸盡,再吸深部痰液,動(dòng)作應(yīng)輕柔、迅速,盡可能地減少氣道損傷?？诒乔粌?nèi)吸痰應(yīng)先吸口腔再吸鼻腔,吸痰管插入長(zhǎng)度不超過(guò)患兒鼻尖到耳垂的距離。開放負(fù)壓后,將吸痰管邊旋轉(zhuǎn)

邊吸引,慢慢向外提出,手法輕巧,動(dòng)作輕柔。(4)氣道護(hù)理:加強(qiáng)氣道濕化,建立人工氣道后呼吸道失水增加,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,分泌物排除不暢而阻塞氣道,可引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥,因此必須加強(qiáng)呼吸道的人工濕化。濕化方式:①濕化器濕化,水溫應(yīng)保持在50℃左右。②氣道內(nèi)直接滴入濕化,可通過(guò)注射器、輸液器或微量泵直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液進(jìn)入氣道濕化,滴入量應(yīng)根據(jù)患者情況確定。濕化藥物:1.5%～3%碳酸氫鈉、生理鹽水+糜蛋白酶等。碳酸氫鈉因能改善氣道酸性環(huán)境,降低黏液痰的吸附力,加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶與纖毛運(yùn)動(dòng),有利于痰液稀釋、炎癥吸收而常用于臨床。③霧化吸入濕化。機(jī)械通氣期間吸入氣體濕度應(yīng)保持在32～34℃,相對(duì)濕度 100%,絕對(duì)濕度30～35 mg/L。(5)氣道分泌物吸引:因患兒不能進(jìn)行有效咳嗽,必須借助吸引器消除呼吸道內(nèi)分泌物,維持氣道通暢。抽吸時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作手法正確,選擇合適的吸痰管,每次抽吸不超過(guò)15 s,如分泌物黏稠者,吸痰前向氣道內(nèi)注入生理鹽水5mL,嚴(yán)重缺氧者在吸痰前適當(dāng)增加吸氧濃度和通氣量。

2 結(jié)果

本組21例患兒經(jīng)機(jī)械通氣后全部搶救有效,通氣最短6 h,最長(zhǎng)98 h,無(wú)1例因痰液阻塞或操作不當(dāng)而失敗。

3 討論

由于新生兒的氣管與支氣管相對(duì)狹窄,軟骨柔軟,彈性及肌肉發(fā)育不完善,管壁易變形,且黏膜柔嫩纖細(xì),血管豐富,纖毛運(yùn)動(dòng)差,故排痰能力差。而機(jī)械通氣治療時(shí),由于氣管導(dǎo)管的刺激及并發(fā)肺部感染,使呼吸道分泌物明顯增多,加之排出困難,使氣管阻力增高,直接影響通氣效果。及時(shí)有效地將氣道分泌物排出是機(jī)械通氣治療呼吸衰竭成功的關(guān)鍵之一,也是衡量呼吸道管理水平高低的指標(biāo)。

首先聽診確定有無(wú)痰鳴音,決定是否需要吸痰,一般每4 h吸痰1次,必要時(shí)每2 h吸痰1次。當(dāng)患兒出現(xiàn)胸部有痰鳴音、煩躁、呼吸困難、呼吸機(jī)氣道峰壓升高,或氧分壓及氧飽和度降低或不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)吸痰,不提倡定時(shí)吸痰,因?yàn)檫^(guò)多的吸痰刺激呼吸道黏膜,反而使分泌物增加,每次吸痰不超過(guò)15 s。新生兒吸引壓力不應(yīng)超過(guò)13.3kPa,過(guò)小,吸痰效果差,使操作時(shí)間延長(zhǎng);過(guò)大,則易損傷患兒的氣道黏膜。

吸痰的過(guò)程中,應(yīng)注意觀察患兒吸痰時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng),氣管黏膜出血,吸痰時(shí)患兒出現(xiàn)刺激性嗆咳、心率下降、發(fā)紺、氣管插管痰阻以及肺不張、肺部感染等。應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒面色、心率、血壓、血氧飽和度的變化。特別是血氧飽和度,如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度大幅度下降,心率增快或減慢明顯時(shí),應(yīng)立即停止吸痰,連接呼吸機(jī)或復(fù)蘇囊通氣,必要時(shí)待血氧飽和度上升至90%～95%或恢復(fù)到吸痰前水平,方可再次吸痰。

由于臨床采用的吸痰方式需要在吸痰過(guò)程中中斷機(jī)械通氣,致使患兒動(dòng)脈血氧飽和度下降,心率加快,故在吸痰前給患兒吸入高濃度氧1～2min,增加其體內(nèi)的氧儲(chǔ)備,提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性,從而減輕了吸痰時(shí)的不適,吸痰完畢再給予高濃度氧吸入2～3min,以恢復(fù)患兒在吸痰過(guò)程中氧的消耗,恢復(fù)體內(nèi)的氧儲(chǔ)備,再將吸入氧濃度分次下調(diào)至吸痰前的水平,以防長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧引起的吸入性肺不張、氧中毒、肺組織纖維化等不良后果。

拍背及濕化。此為吸痰前必不可少的一個(gè)步驟,通過(guò)翻身、拍背產(chǎn)生震動(dòng),有利痰液吸出。而濕化更易使痰液由細(xì)支氣管排入氣管,易于吸出。吸痰時(shí)要求嚴(yán)格無(wú)菌操作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員洗手和手的清潔,用物應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌,無(wú)菌閉式吸痰裝置時(shí)在吸痰后將氣管插管與呼吸機(jī)接頭處用碘伏消毒后再連接,做好基礎(chǔ)護(hù)理,尤其重視加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)清除口腔內(nèi)的異物和分泌物,防止致病菌的繁殖。減少誤吸的發(fā)生,采用小號(hào)胃管鼻飼或微量輸液泵持續(xù)滴入、喂養(yǎng)前后30min內(nèi)不吸痰等措施預(yù)防胃內(nèi)容物的反流,減少胃腸道病原菌的定植和吸入,以達(dá)到減少氣管內(nèi)痰液、預(yù)防感染的作用。

總之,機(jī)械通氣是搶救各種新生兒呼吸衰竭的重要措施,它的應(yīng)用為搶救患兒爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)和條件,但只有在全面有效的護(hù)理措施的保證下,才能最大限度發(fā)揮其積極作用。吸痰對(duì)于確保有效的機(jī)械通氣和保持氣道通暢具有非常重要的意義,選擇適宜的吸痰管、掌握正確的吸痰時(shí)機(jī)和熟練的吸痰技巧可以避免并發(fā)癥的發(fā)生,是促進(jìn)患兒早期康復(fù)和預(yù)后的關(guān)鍵。