蘇玉林 明素平 張金星

河南電力醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

重度顱腦損傷病人早期手術(shù)救治及去骨瓣減壓是緩解顱內(nèi)壓及降低致死率的重要方法,但術(shù)后遺留顱骨缺損,使腦組織失去骨性屏障,患者易產(chǎn)生不安全感,而且還因顱腦的完整性已受破壞,外界氣壓的影響,都可使顱內(nèi)壓失去均衡的生理狀態(tài),產(chǎn)生臨床癥狀[1],因此均需行顱骨成形術(shù)。我科于2000-12～2008-12共行顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損成形術(shù)21例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男16例,女5例,年齡17～56歲,平均31歲。

1.2 顱骨缺損部位 顳頂部 11例,額部4例,頂枕部4例,騎跨雙額及左側(cè)顳頂2例。

1.3 術(shù)前情況 昏迷1例,偏癱4例,因體位改變、天氣變化等出現(xiàn)頭昏、頭痛、易激怒、焦躁不安等癥狀16例。

1.4 手術(shù)時(shí)間 開顱術(shù)后3個(gè)月6例,3～6個(gè)月11例,1年4例。

1.5 修補(bǔ)材料 均選用鈦金屬網(wǎng)。

2 結(jié)果

本組17例術(shù)后外觀滿意,與健側(cè)對稱,顳部飽滿,嚼咀無疼痛,頭暈、頭痛等癥狀明顯減輕或消失,2例并發(fā)皮下積液,經(jīng)穿刺抽液及加壓包扎痊愈,2例原臨床癥狀無改變。

3 討論

隨著顱腦創(chuàng)傷規(guī)范化救治和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓的推廣和合理應(yīng)用,顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷的臨床救治成功率不斷提高,但因外傷本身或手術(shù)所造成的顱骨缺損也逐漸增多[2-3],通常顱骨缺損＜3m2者多無癥狀,施行顳肌下減壓術(shù)或枕下減壓術(shù)后,有肥厚的肌肉及筋膜覆蓋并在缺損區(qū)可以形成堅(jiān)韌的纖維性愈合層,起到原有顱骨對腦的保護(hù)作用,在臨床上亦無任何癥狀。當(dāng)顱骨缺損3 m2以上者,特別是位于額部有礙美觀和安全的缺損,常有頭昏、頭痛、局部觸痛、易激怒、焦躁不安等表現(xiàn),或者病人對缺損區(qū)的膨隆、塌陷有恐懼心理,怕曬太陽,怕震動(dòng)甚至怕鬧聲,自制力差,注意力不集中和記憶力下降或有憂郁、疲倦及自卑,或因大氣壓直接通過缺損區(qū)作用在腦組織上,久而久之則勢必導(dǎo)致局部腦萎縮,加重腦廢損癥狀,同時(shí),患側(cè)腦室也逐漸向缺損區(qū)擴(kuò)張膨出或變形,因此,對此類病人應(yīng)積極給予顱骨成形治療。

顱骨缺損的治療是施行顱骨修補(bǔ)成形術(shù),但對手術(shù)的時(shí)機(jī)、方法和選用的材料以及適應(yīng)證與禁忌證均需認(rèn)真考慮,特別是病人要求修補(bǔ)顱骨缺損的目的,希望解決什么問題。筆者以為顱骨成形術(shù)除恢復(fù)外觀,消除潛在的受傷危險(xiǎn),減輕頭痛、頭昏和顱骨缺損部位不適等癥狀外,對神經(jīng)功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用,其可能機(jī)制有:(1)解除壓迫:大范圍顱骨缺損骨窗受大氣壓影響都有塌陷,必然會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng),壓迫腦組織、腦血管,影響腦組織功能恢復(fù)和改善;成形術(shù)后因修補(bǔ)材料的支持作用,解除大氣壓導(dǎo)致的頭皮、硬腦膜對腦組織血管尤其是表面回流靜脈的壓迫,改善腦血流和靜脈回流,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。(2)改善腦血流:顱骨缺損使顱腔容積恒定性喪失,顱內(nèi)壓難以保持相對恒定,影響腦組織供血供氧,同時(shí)因體位變化、咳嗽、排便等因素還將引起腦移位,除直接損傷腦組織外,對腦血管的牽拉也將影響腦血流[4]。所以顱骨缺損成形術(shù)對改善神經(jīng)功能意義重大,我們認(rèn)為應(yīng)盡可能早期行成形術(shù)。

目前可供顱骨成形使用的修補(bǔ)材料有自體組織和異體材料兩種,前者系病人自身的肋骨髂骨或顱骨,后者則屬高分子聚合物及金屬等植入材料,種類甚多,但各有利弊,自體骨雖然組織不良反應(yīng)小,但需在供骨區(qū)兩處施術(shù),增加病人痛苦且整形效果差,金屬顱骨成型片如不銹鋼板及網(wǎng)片,鈦板或鈦合金板及網(wǎng)片均有較強(qiáng)抗壓性能,組織相容性亦好,但因具有導(dǎo)熱性,邊緣銳利容易穿破頭皮并有影響X線檢查的缺點(diǎn),尚待改進(jìn),高分子聚合物材料如硅膠滌綸網(wǎng)等,具有強(qiáng)度適宜,組織相容性好,不易降解,不影響X線檢查等優(yōu)點(diǎn),近年來臨床上也多有適用[5]。本組21例我們均選用鈦金屬網(wǎng)做修補(bǔ)材料,手術(shù)方式為覆蓋式創(chuàng)傷相對小,且其組織相容性好,不良反應(yīng)小,但價(jià)格相對昂貴,因此臨床中需根據(jù)病人情況綜合考慮。

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