五級糖尿病肢端壞疽2例處理分析

李繼紅

（吉林省通化市第二人民醫(yī)院，吉林通化 134000）

糖尿病肢端壞疽是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大多發(fā)生于足部，故又稱糖尿病足。糖尿病足部疾病是造成患者住院、致殘、致死的重要原因，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康和生存質(zhì)量。因此，對本病的發(fā)生發(fā)展、臨床治療、診斷預(yù)防等方面的研究極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 糖尿病濕性壞疽 患者，女，22歲，多飲多食多尿4年，空腹血糖為21．1mmol/L(380 mg/dl)，反復(fù)出現(xiàn)酮癥酸中毒，每日正規(guī)胰島素48 U，皮下注射，雙下肢怕冷，發(fā)涼。于1986年11月雙足背及右小腿皮膚突然起水皰，繼發(fā)感染，逐漸蔓延至足背，大片狀皮下組織壞死，腐爛組織及分泌物甚多。曾去多家醫(yī)院治療無效，并建議截肢手術(shù)，于2001年12月1日來本院治療。入院檢查：體溫36℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓120/80mmHg，發(fā)育營養(yǎng)中等，五官、心肺、肝脾均屬正常，左足背及蹲趾分別有大小為3 cm×5 cm及4.0 cm×1.5 cm的潰瘍，表面覆蓋黑色壞死痂皮；右小腿膝下10 cm至足背大面積潰爛（32 cm×28 cm），創(chuàng)面有膿性分泌物，肌肉肌腱裸露在外，周圍組織腫脹，足背動脈可觸及，空腹血糖為22.9 mmol/L（412 mg/dl），尿酮體陽性，血沉第1個小時50 mm，白細(xì)胞計數(shù)7.8×109/L，中性粒細(xì)胞占64%，尿素氮32.4 mg/dl，血膽固醇217 mg/dl，三酰甘油103 mg/dl，壞疽分泌物培養(yǎng)有克雷桿菌及金黃色葡萄球菌生長。甲皺微循環(huán)重度障礙，管袢滲出明顯，雙眼視力為0.6，視網(wǎng)膜有點(diǎn)片狀出血與滲出，眼晶狀體混濁。入院診斷為糖尿病合并雙下肢及雙足濕性壞疽三級；糖尿病酮癥及視網(wǎng)膜病變。

1.1.2 糖尿病干性壞疽病例 患者，男，63歲，于2003年6月右足趾背側(cè)皮膚紫暗并逐漸變黑，繼而第2趾皮膚發(fā)紺、破潰，疼痛變黑。曾去多家醫(yī)院求治無效，因拒絕高位截肢自動出院。于2004年3月再次住院，血糖為13.9 mmol/L(250 mg/dl)，尿糖(＋＋＋)，診斷糖尿病合并足壞疽，經(jīng)控制飲食，口服降糖藥，青霉素、鏈霉素抗感染，局部換藥等治療，潰爛、壞死繼續(xù)加重，右足5趾全部變黑壞死，并波及跖骨遠(yuǎn)端，某醫(yī)院再次提出高位截肢，患者要求轉(zhuǎn)入本院治療。入院檢查：體溫36.7℃，呼吸20/min，發(fā)育營養(yǎng)中等，五官正常，雙肺呼吸音清晰，心律絕對不齊，腹軟，肝脾不大。右足2、3、4趾干性壞死，自然脫落，1、5趾及跖骨遠(yuǎn)端已變黑壞死，周圍組織紅腫，壞死斷面大小為8.0 cm×4.5 cm，外踝處可見2 cm×2 cm及1.5 cm×1．0 cm的潰瘍，奇臭，足背動脈及胭窩動脈均未觸及?？崭寡菫?6．4 mmol/L(296 mg/dl)，白細(xì)胞計數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞占60%，血沉第1個小時為25mm，血膽固醇210mg/dl，三酰甘油76 mg/dl，心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波均消失，連續(xù)快速不規(guī)則的F波，心室率絕對不齊，并房顫。甲皺微循環(huán)重度障礙，袢周滲出，血細(xì)胞聚集呈斷流。肢體血流圖顯示雙下肢血流量明顯減少。X線足片，右足諸趾骨及第3跖骨缺失，第1、2、4跖骨頭破壞并已消失，第5跖骨頭輪廓模糊不清。右眼視乳頭下方及顳側(cè)可見散在片狀出血斑及硬性滲出。入院診斷為糖尿病2型合并右足干性壞疽四級，冠心病，眼底病變。

1.2 方法

1.2.1 濕性壞疽 入院后在基礎(chǔ)治療階段，控制糖尿病，正規(guī)胰島素皮下注射；抗感染，青霉素800 000 U，鏈霉素0.5 g肌內(nèi)注射，每日2次；改善微循環(huán)，山莨菪堿30mg+林格液250 ml靜點(diǎn)，每日 1次，25 d為 1個療程；局部換藥每天 2次。由于患者年齡較小，改善微循環(huán)治療2周后進(jìn)入去腐階段，逐漸清除壞死組織及分泌物，并加復(fù)方山莨菪堿生肌藥膜[1]。

1.2.2 干性壞疽 入院后基礎(chǔ)治療階段，控制飲食，口服降糖藥。山莨菪堿片劑10 mg，復(fù)方丹參片，口服每日3次，復(fù)方硝酸甘油1片，每日3次口服，改善循環(huán)，控制冠心病。青霉素800 000 U，鏈霉素0.5 g，肌內(nèi)注射，每日2次，抗感染[2]，于入院第2天清除干性壞疽足趾，第8天開始清創(chuàng)，截除1、2、4、5跖骨突出部分及壞死組織，并進(jìn)行斷端縫合。由于基礎(chǔ)治療階段時間較短，感染未得到控制，循環(huán)及微循環(huán)尚未改善，急于徹底清創(chuàng)。因此，第4天手術(shù)斷端縫合處變黑壞死，逐漸擴(kuò)大至足底，感染加重并形成大膿腔，壞死組織及膿性分泌物增多。體溫上升至39℃。病情一度惡化，即刻改用青霉素3 200 000 U靜脈點(diǎn)滴，每天2次，山莨菪堿40 mg+林格液250ml靜點(diǎn)，川芎嗪注射液160 mg+羥乙基淀粉40氯化鈉注射液250 ml與山莨菪堿交替靜點(diǎn)，每天1次，25 d為1個療程，局部每天換藥1次，保持創(chuàng)面清潔和引流暢通，加強(qiáng)了抗感染及改善微循環(huán)力度，第26天感染得到相應(yīng)控制，第36天微循環(huán)得到一定改善。逐漸清除壞死組織，右足斷端開始生長[3]。

2 結(jié)果

2.1 濕性壞疽

經(jīng)過積極治療后，第33天右足潰瘍縮小至28 cm×25 cm，第93天左足潰瘍愈合，右小腿及足背潰瘍縮小至18 cm×15 cm，第171天壞疽創(chuàng)面繼續(xù)縮小，患者經(jīng)過345 d治療，右側(cè)小腿及足部壞疽完全治愈。

2.2 干性壞疽

經(jīng)過加強(qiáng)基礎(chǔ)階段治療，改變?nèi)ジ瘯r機(jī)及方式，局部給予生肌藥物，促進(jìn)肉芽組織生長。于住院71 d右足斷端愈合，161 d右足底壞疽完全愈合，血糖降至7.6 mmol/L(136 mg/dl)，心功能有一定改善，患者能穿鞋行走，生活能自理后出院。

3 討論

五級糖尿病肢端壞疽的治療如果基礎(chǔ)療治階段不成熟而急于徹底清創(chuàng)，可使壞疽創(chuàng)面蔓延擴(kuò)大，相反，基礎(chǔ)治療階段已成熟，清楚去腐不及時，影響肉芽組織生長，可延長愈合時間。五級糖尿病肢端壞疽，在壞疽中屬于極重度壞疽。臨床表現(xiàn)常見有3種類型，一是由于嚴(yán)重感染導(dǎo)致手或足大部或全部濕性壞疽；二是由于肢端較大動脈完全阻塞造成手或足大部或全部缺血性干性壞死；三是既有感染，又有肢端嚴(yán)重缺血導(dǎo)致手或足大部或全部混合性壞疽。常波及踝關(guān)節(jié)及小腿，并危及生命。因此5項治療措施與3個階段治療結(jié)合的不好，可影響整個治療過程，延遲創(chuàng)面愈合。因此要根據(jù)糖尿病肢端壞疽的特殊性，分段分級，抓好時機(jī)治療非常重要[4]。

[1]朱西娥,史國珍.糖尿病肢端壞疽的綜合治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,74(6):358.

[2]李仕明.糖尿病足（肢端壞疽）的診斷與治療[J].中級醫(yī)刊,2004,32(4):10-12.

[3]李仕明.老糖尿病與糖尿病足[J].實(shí)用老醫(yī)學(xué),2002,13(4):181.

[4]鐘學(xué)禮.臨床糖尿病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:169.