王錦繡，劉林嶓

1)鄭州市骨科醫(yī)院手外科 鄭州450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科鄭州450052

四肢大面積逆行皮膚撕脫傷臨床急診較為常見(jiàn)，早期診斷及處理不當(dāng)，將造成皮膚成活后質(zhì)量差或大面積皮膚壞死。1999年7月至2006年1月，作者對(duì)收治的29例大面積逆行皮膚撕脫傷患者，依照丁自海等［1］撕脫皮膚血運(yùn)判斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行撕脫皮瓣血運(yùn)診斷，按皮瓣血運(yùn)良莠分類(lèi)手術(shù)并術(shù)后處理，修復(fù)皮膚的質(zhì)量大大提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例患者中，男17例，女12例，年齡16～65歲。致傷原因:機(jī)器碾挫傷10例，交通碾挫傷19例。受傷部位:上肢9例，下肢20例。撕脫面積:14 cm×7 cm～80 cm×110 cm。合并尺橈骨骨折4例，手掌指骨骨折5例，脛腓骨骨折7例，足跗跖趾骨骨折5例。

1.2 逆行撕脫皮膚血運(yùn)的判斷［1］首先撕脫的皮瓣內(nèi)如果不帶有知名動(dòng)脈，又沒(méi)有明顯的碾挫傷，其長(zhǎng)寬比例在1.5∶1，手部撕脫皮瓣長(zhǎng)寬比例在2∶1，則視皮瓣仍可成活。其次，一般撕脫皮膚有一定程度的碾挫。因而認(rèn)為蒂在遠(yuǎn)端的撕脫皮膚較蒂在近端的撕脫皮膚血運(yùn)差。再次，觀察皮膚邊緣毛細(xì)血管的反應(yīng)，以手壓迫皮膚，去除壓力后，如局部由蒼白迅速轉(zhuǎn)為暗紫，說(shuō)明血運(yùn)很差;如果由蒼白較緩慢地轉(zhuǎn)為紅色，則說(shuō)明局部尚有血供;如果持續(xù)蒼白不變色，說(shuō)明無(wú)末梢毛細(xì)血管反應(yīng)，局部血運(yùn)停止。最后，在對(duì)撕脫皮膚的血供通過(guò)以上方法判斷仍有困難時(shí)，可銳剪皮緣部，看其有無(wú)鮮紅色出血，如有點(diǎn)狀新鮮出血，雖然速度較慢也視為皮膚可以存活的可靠指標(biāo)。綜合以上4條，術(shù)中判斷撕脫皮膚尚有血運(yùn)21例，無(wú)血運(yùn)8例。

1.3 術(shù)中處理 術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)充血容量預(yù)防休克。麻醉生效后，用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再用新潔爾滅浸泡患肢，常規(guī)徹底清創(chuàng)。有骨折者堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。對(duì)于術(shù)中判斷撕脫皮膚尚有血運(yùn)的21例，保持皮瓣一定張力，沿皮下靜脈回流方向間斷縫合皮下組織和深部筋膜、肌肉等組織，使皮膚與軟組織緊密帖服達(dá)徹底閉合撕脫腔的目的。縫合沿撕脫腔由遠(yuǎn)及近，盡量縱行縫合，并用尖刀縱向戳1.0 cm長(zhǎng)小孔(以免破壞皮下血管)，間隔3～5 cm。縫合完畢后，把輸液管縱向劈開(kāi)，每個(gè)小孔放入一半管引流(或下引流條)，然后整個(gè)撕脫皮瓣上覆蓋一層浸慶大霉素的濕紗布，外加無(wú)菌敷料包扎。對(duì)于術(shù)中判斷撕脫皮膚無(wú)血運(yùn)的8例，挫傷輕的皮膚可以徹底清創(chuàng)后行反取皮皮片植皮;皮膚缺損處需另取斷層皮片作補(bǔ)充植皮，閉合創(chuàng)面;然后整個(gè)創(chuàng)面覆蓋一層網(wǎng)眼薄油紗，加壓打包。

1.4 術(shù)后處理 皮膚尚有血運(yùn)的21例病例，術(shù)后除常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染外，靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL/d，共7 d，預(yù)防血栓形成;200 g/L甘露醇200 mL靜脈滴注4 d，促進(jìn)組織水腫消退;罌粟堿30 mg肌內(nèi)注射，2次/d，治療1周，預(yù)防小血管痙攣，改善血液循環(huán)。術(shù)后烤燈照射3 d，在有條件的情況下，結(jié)合高壓氧治療。3 d后改為紅外線照射，30 min/次，2次/d。無(wú)血運(yùn)的8例由于加壓打包，術(shù)后一般只進(jìn)行抗炎治療。

1.5 結(jié)果 隨訪3～30個(gè)月。撕脫皮膚尚有血運(yùn)的21例中，皮瓣成活面積達(dá)100%9例，達(dá)90%8例，達(dá)80%4例;其中2例由于傷口污染嚴(yán)重術(shù)后發(fā)生感染，經(jīng)抗炎治療，感染雖被控制，但已造成15% ～20%的皮膚壞死，經(jīng)局部換藥、理療，周?chē)つw爬行愈合。撕脫皮膚無(wú)血運(yùn)的8例，皮片成活面積達(dá)60% ～80%;其中1例因小腿碾挫傷，肌肉部分壞死，造成40% ～50%回植皮片壞死，經(jīng)2次清創(chuàng)后，肉芽組織生長(zhǎng)良好，取游離皮片“郵票”狀植皮而傷口愈合。綜合評(píng)定:撕脫皮膚尚有血運(yùn)的21例成活皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性、感覺(jué)等與正常皮膚無(wú)異;無(wú)血運(yùn)的8例成活皮片瘢痕愈合，色澤暗灰，質(zhì)地差，硬度大，其皮膚感覺(jué)遲鈍或無(wú)感覺(jué)，血運(yùn)差，排汗功能極差或無(wú)。

2 討論

上肢大面積皮膚撕脫傷常見(jiàn)于被兩個(gè)轉(zhuǎn)動(dòng)滾軸將手卷入，傷者猛抽手臂造成;下肢多見(jiàn)于交通傷，被車(chē)輪碾挫造成，骨折往往不很?chē)?yán)重;但由于肢體被夾住后受到碾挫，造成皮膚完全性撕脫。前臂和小腿皮膚撕脫多在深筋膜淺層，手掌和腳掌多在掌腱膜的淺層，而手指和足趾則在屈肌腱鞘和伸指肌腱淺層。逆行皮膚撕脫傷由近端剝向遠(yuǎn)端止于手指和足趾近端。

血供尚有的逆行撕脫皮膚深筋膜淺層血管網(wǎng)往往未被完全破壞，但由于皮膚受到碾挫，其中部分血管網(wǎng)有一定程度挫傷。原位縫合后，應(yīng)保持一定皮膚張力使皮下血管充分伸展暢通，防止皮下血管因皮膚皺縮而扭曲［2］。術(shù)后的三抗治療可以防止撕脫皮膚部分損傷血管形成血栓，血管痙攣和局部感染，從而造成大面積皮膚壞死。另外，術(shù)中一定要消滅撕脫腔，使皮瓣與淺筋膜和深部組織緊密貼合，否則術(shù)后毛細(xì)血管就不能以最快速度長(zhǎng)入并與血管溝通，還會(huì)給細(xì)菌提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境。向心性切口、多孔半管(或引流條)引流及適當(dāng)加壓包扎等措施也尤為重要。這些措施可促進(jìn)皮瓣與組織貼合，防止撕脫皮瓣下積血。Phillips等［3］認(rèn)為:術(shù)后前3 d高壓氧有助于回植皮瓣血管保持一定氧含量，改善由于撕脫皮瓣血管破壞而導(dǎo)致的皮瓣缺氧，從而促進(jìn)皮瓣成活。作者也體會(huì)到:前3 d高壓氧治療對(duì)皮瓣成活有很大幫助;術(shù)后前3 d烤燈和3 d后紅外線照射治療也很重要。前3 d烤燈作用溫和可以保持血管擴(kuò)張、暢通，3 d后紅外線照射可促進(jìn)傷口愈合和毛細(xì)血管的長(zhǎng)入。作者把兩者相結(jié)合進(jìn)行綜合治療，使撕脫皮瓣成活面積得以提高。撕脫皮瓣一旦成活，基本保持了皮膚的原有結(jié)構(gòu)，皮膚的色澤、質(zhì)地及彈性逐漸恢復(fù)，原有皮膚器官的排汗、感覺(jué)及屏障等功能得以體現(xiàn)。

總之，術(shù)中判斷撕脫皮膚的血運(yùn)有無(wú)，分類(lèi)治之，可挽救一部分尚能通過(guò)治療而恢復(fù)皮膚原有結(jié)構(gòu)和功能的撕脫皮瓣，特別是對(duì)手部和關(guān)節(jié)處撕脫皮瓣的搶救，意義非常重大，對(duì)患者術(shù)后手和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有不可估量的作用。作者認(rèn)為，對(duì)于逆行撕脫皮瓣的治療，切不可只僅僅為了閉合傷口，而一律反取皮皮片回植［4］;術(shù)中應(yīng)根據(jù)血運(yùn)狀況分類(lèi)而治，盡可能地促進(jìn)皮瓣成活，提高療效。

［1］丁自海，裴國(guó)獻(xiàn).手外科解剖與臨床［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:350

［2］壽奎水，施海峰.一期修復(fù)全手脫套傷后的功能分析及最佳術(shù)式［J］.中華手外科雜志，1999，15(1):23

［3］Phillips JC.Understanding hyperbaric oxygen therapy and its use in the treatment of compromised skin grafts and flaps［J］.Plast Surg Nurs，2005，25(2):72

［4］張俊，張?jiān)?全厚皮片原位植皮治療前臂脫套傷20例［J］.中華手外科雜志，1995，11(2):108