淺析中醫(yī)藥治療肝硬化腹水

韓泰哲，太鑫，楊天仁

(1.哈爾濱師范大學(xué)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150080;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和結(jié)節(jié)再生形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。我國(guó)肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%～14.2%，發(fā)病高峰年齡在35～48歲。肝硬化腹水是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水，系與門(mén)靜脈壓力升高，低蛋白血癥，淋巴液生成過(guò)多，繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌增多所致水的重吸收增加等因素有關(guān)［1］。

肝硬化腹水應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，鼓脹系肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，臨床上以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病癥。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)歷代文獻(xiàn)的記載，運(yùn)用中藥方劑治療肝硬化腹水，取得了良好的療效，現(xiàn)就近年來(lái)取得的成就綜述如下。

1 治則

鼓脹一病，又有水蠱、蠱脹、蜘蛛蠱、單腹脹等病名。對(duì)于本病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家有諸多看法，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為此為濁氣在上;《諸病源候論》認(rèn)為本病與感染水毒有關(guān);李東垣認(rèn)為脾胃生寒，寒生滿，以治寒脹，中滿分消湯主之;朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為，濕熱相生，清濁相混，隧道壅塞之故;張景岳歸納情志抑郁，飲食不節(jié)，飲酒過(guò)度都為鼓脹生成的原因;俞嘉言則認(rèn)為癥、積塊，日久轉(zhuǎn)為鼓脹，其病機(jī)不外乎氣血水瘀積于腹內(nèi)?？偨Y(jié)起來(lái)，鼓脹不外本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛有脾氣虛、氣陰兩虛、脾陽(yáng)虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛等辨證;標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、水停等。臨床也應(yīng)該根據(jù)氣滯、血瘀、水停、正虛等不同病因，予以理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、補(bǔ)正培本的治療。

李氏［2］運(yùn)用健脾益氣、升清降濁法治療肝硬化腹水32例進(jìn)行療效觀察，實(shí)驗(yàn)采用健脾消臌湯:黨參15g，白術(shù) 30g，茯苓 15g，黃芪 30g，薏苡仁 15g，山藥15g，升麻 6g，澤瀉 20g，當(dāng)歸 10g，白芍 15g，鱉甲 15g，穿山甲9g，柴胡10g。每日1劑，水煎服，每日分2服，療程為1～3個(gè)月。治療后顯效17例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效4例，總有效率為87.5%。

鐘氏［3］利用扶正化瘀利水法治療肝硬化腹水60例，治療組60例，對(duì)照組53例。兩組病例在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。采用自擬扶正化瘀利水方:白術(shù)20g，黃芪 15g，黨參 12g，當(dāng)歸 9g，白芍 12g，香附 9g，澤蘭 10g，紅花 10g，丹參 20g，郁金 10g，云茯苓 15g，車(chē)前子15g，大腹皮12g。日服1劑，治療4周后判斷療效。治療組60例中，痊愈12例，顯效19例，好轉(zhuǎn)24例，無(wú)效5例，總有效率91.67%;對(duì)照組53例中，痊愈9例，顯效10例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效14例，總有效率73.58%。兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

堪氏［4］著重論述了應(yīng)用消攻補(bǔ)三法論治肝硬化腹水，并討論了消法著重于肝，包括行氣、活血、利水、消脹等法;攻法著重于腸胃，包括逐水、攻下、破瘀、消堅(jiān)等法;補(bǔ)法著重于脾腎，包括益氣、健脾、補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)脾腎、滋補(bǔ)肝腎等法。但三法不應(yīng)該長(zhǎng)期單獨(dú)使用，實(shí)證宜攻，但攻中應(yīng)以補(bǔ)法佐之;虛證宜補(bǔ)，但補(bǔ)中當(dāng)兼瀉或兼消。

2 中藥研究

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)方的研究比例較大，因?yàn)榻?jīng)方有長(zhǎng)期的歷史實(shí)踐作為檢驗(yàn)該方劑的真理，歷經(jīng)數(shù)代醫(yī)家論證，才能流傳至今天。陸氏［5］應(yīng)用大橘皮湯治療頑固性肝硬化腹水52例，選取88例患者，中藥治療組52例常規(guī)，常規(guī)治療組36例，中藥治療組以大橘皮湯為基礎(chǔ)方。藥用橘皮15g，滑石30g，茯苓12g，木香6g，檳榔 12～ 30g，豬苓 12g，澤瀉 12g，白術(shù) 12g，肉桂5g，甘草5g，生姜9g。中藥治療組顯效32例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效4例，有效率92.3%;常規(guī)治療組顯效14例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效9例，有效率75%。兩組患者療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其治愈率及有效率均有顯著性差異(P<0.05)，中藥治療組優(yōu)于常規(guī)治療組，顯示中藥治療有較大優(yōu)勢(shì)。

周氏［6］觀察加減胃苓湯與十棗湯交替使用治療肝硬化腹水52例的療效，其中加減胃苓湯為炒蒼術(shù)、白術(shù)各12g，云茯苓12g，炙黃芪30g，青皮、陳皮各9g，澤瀉9g，豬苓9g，懷山藥15g，焦山楂12g，焦麥芽12g，五味子 5g，丹參 12g，紅花 5g，三棱 5g，莪術(shù) 5g，炙甘草5g，丁香2g，大棗10g。水煎取濃計(jì)，飲服。加減十棗湯芫花15g，炒車(chē)前子10g，大棗15g。使用方法為先服加減胃苓散2周，以扶正氣，再服以加減十棗湯1劑，然服米湯少量，一旦瀉下，然后再先后如法服用加減胃苓湯與加減十棗湯，如此法連續(xù)交替服用至腹水完全消失。治療結(jié)果顯示，經(jīng)6個(gè)月～1年治療后，臨床治愈14例，好轉(zhuǎn)37例。值得借鑒的是，本病以治本為主，治標(biāo)為輔。標(biāo)急即用加減十棗湯，也須防伐胃過(guò)多。配以飲米湯，中病即止，即尿量明顯增加時(shí)停止服用。

李氏［7］對(duì)七味白術(shù)散加減結(jié)合利尿劑治療肝硬化腹水64例進(jìn)行臨床觀察，肝硬化腹水患者治療組在短期利尿作用、腹圍減少、體重減輕及腹水消退時(shí)間上均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，而且對(duì)于改善患者肝功能、提高白蛋白、降低球蛋白、糾正A/G倒置均具有相當(dāng)?shù)寞熜?P<0.05)。結(jié)論:中藥七味白術(shù)散加減對(duì)保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝功能恢復(fù)有一定作用且有加強(qiáng)利尿的作用。

3 醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)

大量醫(yī)家對(duì)肝硬化腹水的中醫(yī)治療有著自己的見(jiàn)解，但都不脫離治療該病的原則，即虛實(shí)辨之，攻補(bǔ)合之。李氏［8］討論了重用白術(shù)治療肝硬化腹水的體會(huì)，其導(dǎo)師王自立主任醫(yī)師重用白術(shù)治療肝硬化腹水，收效良好。主要以健脾益氣、滲濕行水為治則，兼以理氣活血，氣血兩治，方以運(yùn)脾湯化裁，方中重用白術(shù)，取治肝當(dāng)先實(shí)脾之意，方用生白術(shù)60g，黨參30g，茯苓30g，枳殼30g，當(dāng)歸 15g，澤蘭 20g，益母草 60g，澤瀉 15g。水煎服，日1劑，早晚分服。白術(shù)在治療肝硬化腹水時(shí)，輕癥當(dāng)用30g，重癥用到60g，舌苔粘膩為濕盛宜生用，舌苔薄邊有齒痕者脾虛宜炒用。

胡伯明老中醫(yī)治療肝硬化腹水［9］，認(rèn)為本病的特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，臨證須審證求因，辨虛實(shí)，適攻補(bǔ)，標(biāo)本同治;治療肝硬化腹水的關(guān)鍵是化瘀利水，在辨證分型的基礎(chǔ)上選擇既能活血又能利水的中藥;而實(shí)脾柔肝這一原則是治療本病的根本，并貫穿于始終;陰虛水停型為本病的逆證，養(yǎng)陰與利水并用，方可達(dá)到利水緩急的目的。

鄭氏［10］對(duì)韓氏理氣消脹湯治療氣滯濕阻型肝硬變腹水87例進(jìn)行臨床觀察。擇氣滯濕阻型肝硬變腹水患者129例，隨機(jī)分成兩組，治療組87例采用韓氏理氣消脹湯治療，對(duì)照組采用西藥治療，觀察時(shí)間為3個(gè)月，觀察肝功能、治療效果、電解質(zhì)指標(biāo)的變化情況及1年后療效。結(jié)果顯示，治療組總有效率為81.61%，治療前后肝功能指標(biāo)差異有非常顯著性意義(P<0.01)，對(duì)照組總有效率為47.62%，治療前后僅ALT有顯著性差異。該結(jié)果提示，韓式理氣消脹湯對(duì)肝硬變腹水有顯著的利尿作用和改善肝功的作用，療效持久，利尿后無(wú)電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象。

4 討論

鼓脹為臨床疑難雜癥，歷代醫(yī)家都十分重視，現(xiàn)代醫(yī)家在依據(jù)古典中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究手段，對(duì)中藥治療該病的途徑進(jìn)行了分析，亦有醫(yī)家根據(jù)已有的多年的臨床實(shí)踐和造詣，自擬方劑對(duì)本病進(jìn)行治療方劑上的開(kāi)拓。在治療中除了掌握“虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之”的原則外，亦要注意“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”的特點(diǎn)，合理使用祛邪與扶正的藥物。注意未病先防，在發(fā)現(xiàn)某些疾病有向肝硬化轉(zhuǎn)變的癥候時(shí)，如黃疸、脅痛、積聚等，要積極治療，減少患者的痛苦。

［1］葉任高，陸在英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:440－442.

［2］李向霖，李薇.健脾益氣、升清降濁法治療肝硬化腹水32例療效觀察［J］.甘肅中醫(yī)，1998，11(5):29.

［3］鐘志明.扶正化瘀利水法治療肝硬化腹水60例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2001，17(3):35.

［4］堪寧生，孫克偉.應(yīng)用消攻補(bǔ)三法論治肝硬化腹水［J］.新中醫(yī)，2001，33(4):3.

［5］陸磊，管其健，黃文鋒.大橘皮湯治療頑固性肝硬化腹水52例［J］.河南中醫(yī)，2002，22(4):32.

［6］周毅.加減胃苓湯與十棗湯交替使用治療肝硬化腹水52例［J］.安徽臨床雜志，1999，11(5):324.

［7］李暉.七味白術(shù)散加減結(jié)合利尿劑治療肝硬化腹水64例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，11(5):16.

［8］李文艷.重用白術(shù)治療肝硬化腹水的體會(huì)［J］.甘肅中醫(yī)，1995，8(1):19.

［9］劉敏.胡伯明老中醫(yī)治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(4):665.

［10］鄭宋明.韓氏理氣消脹湯治療氣滯濕阻型肝硬變腹水87例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2000，32(11):21.