護(hù)理組織管理在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征搶救中的應(yīng)用

蘇家瓊，曹 蕾

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州遵義563002）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的中間綜合征 (以下簡稱IMS)是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)救治后于急性膽堿能危象消失后1～4 d、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前,出現(xiàn)的一組以部分顱神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌肌力弱或麻痹為特征的一組臨床表現(xiàn)[1],是臨床急危重病癥之一。IMS已成為有機(jī)磷中毒死亡的重要原因之一，因此,對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)IMS及時(shí)組織搶救至關(guān)重要。我院1995年至2009年12月共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒563例,其中IMS33例,發(fā)生率5.86%。現(xiàn)將搶救情況匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 33例中男10例,女23例。年齡9～66歲,平均年齡30.56±12.32歲。

1.2 毒物的種類及劑量 甲氨磷7例,敵敵畏11例,氧化樂果5例,對(duì)硫磷4例,樂果4例,甲拌磷1例,馬拉硫磷 1 例。服毒量 5～260mL,平均 75.26±29.31mL。服毒后至入院時(shí)間 20～120min,平均 76.43±30.19min。

1.3 癥狀及治療 33例入院時(shí)均有明顯的膽堿能危象,膽堿酯酶活力檢測均為0(紙片法)。所有病例均應(yīng)用阿托品、解磷定和解磷注射液等治療后，意識(shí)障礙逐漸轉(zhuǎn)清,膽堿能危象消失，達(dá)到阿托品化。在搶救治療護(hù)理過程中經(jīng)過及時(shí)觀察33例IMS診斷明確后,所有病例行氣管插管或氣管切開輔助通氣。同時(shí)根據(jù)IMS發(fā)生時(shí)的阿托品用藥量緩慢逐漸減量維持,適當(dāng)輸液、防治感染和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì)缺氧時(shí)間較長者,使用甘露醇和腦細(xì)胞營養(yǎng)藥,每日復(fù)查血膽堿酯酶。護(hù)理過程中有組織地進(jìn)行重點(diǎn)觀察、正確及時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)格交接班。

1.4 轉(zhuǎn)歸 搶救成功28例,死亡5例,占發(fā)生IMS的15.15%。

2 討論

IMS是臨床急危重病癥之一，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)救治后1～4 d出現(xiàn)的，是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的重要原因之一，因此在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)救治后1～4 d如何做好病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，積極組織搶救和治療是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后并發(fā)IMS搶救成功的關(guān)鍵。

2.1 嚴(yán)密觀察病情 IMS多在急性有機(jī)磷中毒1～4 d發(fā)生,臨床護(hù)士與患者接觸最密切，可隨時(shí)觀察患者的言談舉止和起居細(xì)節(jié),IMS先兆癥狀為胸悶,聲音嘶啞,吞咽困難,抬頭無力,其中典型癥狀為兩眼瞼上抬無力?；颊呱裰厩宄?嗜睡狀態(tài),出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,先為胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強(qiáng),繼而出現(xiàn)胸、腹式呼吸都減弱,四肢不同程度肌力減弱,紫紺進(jìn)行性加重,心率加快,最終出現(xiàn)意識(shí)障礙[2]。

2.2 急救理論知識(shí)和技能的培訓(xùn) 有機(jī)磷中毒病人病情重,變化快,各級(jí)護(hù)士理論水平不一致，操作能力存在差異。加強(qiáng)?？浦R(shí)的培訓(xùn)和急救技能的培訓(xùn)是確保護(hù)士能在IMS發(fā)生的危險(xiǎn)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救的關(guān)鍵。

2.2.1 專人管理各種急救儀器，每天進(jìn)行檢查，確保急救儀器完好保持在備用狀態(tài)。

2.2.2 由于書本上的知識(shí)比較籠統(tǒng)，教科書中對(duì)于IMS的知識(shí)講解不能突出或不能及時(shí)更新疾病發(fā)生發(fā)展的過程，對(duì)于臨床指導(dǎo)意義不強(qiáng)，不能及時(shí)滿足臨床實(shí)際工作的需要。護(hù)士長作為科室護(hù)理學(xué)科帶頭人，通過查看各種資料文獻(xiàn)及時(shí)掌握IMS發(fā)展動(dòng)向、觀察要點(diǎn)和急救護(hù)理并組織科室護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，使大家對(duì)于疾病的發(fā)展前沿知識(shí)有比較全面的了解并能夠應(yīng)用于臨床。

2.2.3 技能培訓(xùn) IMS患者病情重，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸肌麻痹導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，呼吸肌麻痹一旦形成,機(jī)械通氣是唯一有效的急救治療措施。因此平時(shí)加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)，[3]讓科室護(hù)士熟悉呼吸機(jī)性能,能夠根據(jù)患者病情選擇正確的通氣方式,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。

2.4 嚴(yán)格查房和交接班 按照護(hù)理部要求護(hù)士長每日五次查房制和交接班制度的規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范查房和交接班。由于IMS多在急性有機(jī)磷中毒1～4 d發(fā)生，護(hù)士長在在這個(gè)時(shí)段帶領(lǐng)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的觀察和護(hù)理，強(qiáng)化了IMS早期癥狀在大家腦海中的印象，提高大家對(duì)特有癥狀的敏感性，尤其在中毒后1～4 d,出現(xiàn)類似IMS癥狀者,更應(yīng)提高警惕,以便早期發(fā)現(xiàn),積極予以搶救。

2.5 “阿托品化”的把握 在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),有機(jī)磷中毒患者用阿托品后有明顯“阿托品化”表現(xiàn)者很少發(fā)生IMS,而“阿托品化”表現(xiàn)不明顯者,阿托品用量難以把握,尤其阿托品增量者,則IMS發(fā)生率高。嚴(yán)密觀察、綜合分析,嚴(yán)格把握好“阿托品化”至關(guān)重要。每次用藥前都要認(rèn)真觀察“阿托品化”的幾項(xiàng)指標(biāo)。即瞳孔散大情況、皮膚和顏面潮紅情況、心率變化，根據(jù)綜合判斷隨時(shí)增減用藥時(shí)間和劑量,維持阿托品化至膽堿酯酶活力測定穩(wěn)定在正常值的50%～60%以上,臨床中毒癥狀消失漸減量至停藥,能有效防止IMS的發(fā)生[2]。

2.6 做好心理護(hù)理 由于此組有機(jī)磷中毒患者大多為服毒自殺者，患者就醫(yī)后出現(xiàn)自卑、焦慮、孤獨(dú)、煩躁、拒絕治療等情緒，導(dǎo)致不能及時(shí)采集發(fā)現(xiàn)病情變化的情況。我們應(yīng)該從服務(wù)態(tài)度著手，用親切的語言，真誠的愛心，良好的技術(shù)對(duì)待他們，鼓勵(lì)他們樹立起生活的虛信心，準(zhǔn)確面對(duì)問題，解決問題，配合治療[4]。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的IMS作為臨床急危重病癥之一，已成為AOPP死亡的重要原因之一。在搶救治療過程中，通過密切觀察病情變化，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)積極救治可大大提高IMS的預(yù)后。

[1]張文美.機(jī)械通氣治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合癥的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(3):229.

[2]黃麗麗，闕惠萍，朱莎.有機(jī)磷中毒中間綜合征的早期救治[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17（11）：1088-1089.

[3]吳琴.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：203-204.

[4]連改香,王建秀,任嵐.急性有機(jī)磷中毒中間綜合癥的搶救和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(6):415-417.