傅玉燕

貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院從1999年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，到2009年已做該手術(shù)2292例，效果滿意，現(xiàn)將腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的護(hù)理配合體會總結(jié)如下。

1 適應(yīng)證與禁忌證

1.1 適應(yīng)證

1.1.1 有癥狀的慢性膽囊炎膽石癥。

1.1.2 有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊息肉。

1.1.3 急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解，且有手術(shù)指征者。

1.2 禁忌證

1.2.1 萎縮性膽囊炎。

1.2.2 充滿結(jié)石性膽囊炎。

1.2.3 膽囊頸部較大結(jié)石嵌頓。

1.2.4 嚴(yán)重心肺功能不全。

1.2.5 肝硬化門脈高壓。

1.2.6 出血性疾病。

1.2.7 伴急性膽管炎、胰腺炎。

1.2.8 懷疑膽囊癌。

1.2.9 中后期妊娠。

2 療效

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是將傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，既達(dá)到切除病變的膽囊，又對患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、疤痕小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快，它一直是治療膽囊疾病最理想的手術(shù)方式，療效是無容置疑的。

3 并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并發(fā)癥的多少，取決于手術(shù)者熟練程度、適應(yīng)證的選擇等因素，常見的并發(fā)癥有:

3.1 出血。

3.2 膽漏。

3.3 膽汁性腹膜炎。

3.4 膽管損傷。

3.5 內(nèi)臟損傷。

4 臨床資料

我院1999年～2009年共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)2292例，其中男723例、女1569例，年齡最大者84歲、最小者4歲。

5 術(shù)前準(zhǔn)備

5.1 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)間空氣常規(guī)消毒，術(shù)晨用消毒液擦拭手術(shù)間的物體表面后，用紫外線照射1 h。

5.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備 常規(guī)器械及敷料、氣腹針、穿刺器Trocar、轉(zhuǎn)換器 0°或 30°鏡、分離鉗、抓鉗、電鉤、剪刀、吸引器、鈦夾鉗、鈦夾或生物夾、氣腹管、光源線、電凝線。

5.3 用物準(zhǔn)備

5.3.1 備全麻所用藥品、注射器、三通套管針。

5.3.2 腹腔鏡手術(shù)器械一套(用2%戊二醛浸泡10 h以上待用)。

5.3.3 備1000 ml滅菌鹽水，溫度達(dá)50℃左右［2］，并維持此溫度至手術(shù)開始，供清洗和加溫內(nèi)窺鏡頭(以防進(jìn)入腹腔霧化鏡頭)。

5.4 患者準(zhǔn)備

5.4.1 心理護(hù)理 術(shù)前一日看望患者，給患者介紹手術(shù)過程，以解除對手術(shù)的恐懼，使其能正確對待手術(shù)。

5.4.2 囑患者術(shù)前12 h進(jìn)食、4～6 h禁水。

5.4.3 核對患者病歷資料、手術(shù)名稱、部位、藥物過敏史、化驗(yàn)單等。

5.4.4 入手術(shù)室至麻醉開始之前這一時間段，要盡量向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程、麻醉方法、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，使患者心理有所準(zhǔn)備，從而更好的配合手術(shù)。

6 手術(shù)配合

6.1 巡回護(hù)士的手術(shù)配合

6.1.1 本組患者均采用靜吸復(fù)合全麻，常規(guī)開放兩條靜脈，與麻醉師核對藥物名稱、劑量、給藥途徑后給誘導(dǎo)藥及維持藥。

6.1.2 巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器設(shè)備性能、儀器的操作規(guī)程與保養(yǎng)要求，能夠排除儀器的常規(guī)故障。

6.1.3 巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度(對手術(shù)患者的查對、對手術(shù)器械的查對、對敷料等數(shù)目的查對等)，做好護(hù)理記錄，確保準(zhǔn)確無誤。

6.1.4 擺好患者體位，調(diào)整手術(shù)床頭，抬高15°～20°，左傾15°～20°，以充分顯示手術(shù)野，同時給予患者適當(dāng)約束。

6.1.5 合理擺放監(jiān)視顯示系統(tǒng)，CO2、鋼瓶、氣腹機(jī)等設(shè)備。同時將單極電凝負(fù)極板固定在患者大腿肌肉豐厚處，接觸面積大于負(fù)極板的3/4。

6.1.6 與器械護(hù)士依次將光源攝像系統(tǒng)、氣腹機(jī)導(dǎo)管、電凝線、沖洗管道連接好，建立氣腹，調(diào)好電凝適度值。

6.1.7 術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，注意患者呼吸變化，做好手術(shù)器械、敷料的請點(diǎn)。

6.1.8 術(shù)后及時回收攝像鏡頭、光纜、電纜以及光導(dǎo)纖維束，清潔擦干后放回專用柜并做好登記。

6.2 器械護(hù)士的手術(shù)配合

6.2.1 器械護(hù)士提前洗手，準(zhǔn)備好器械。并做好檢查安裝工作，待醫(yī)生消毒皮膚后，協(xié)助醫(yī)生鋪巾，與巡回護(hù)士配合連接各管線。

6.2.2 配合氣腹 器械護(hù)士備好氣腹針，尖頭刀片10 mm Trocar，兩把巾鉗，用尖頭刀片在臍孔上緣(下緣)做一10 mm橫切口，刺入氣腹針，接上氣腹管予以緩慢充氣，輕拍腹部以利氣腹形成。

6.2.3 置入Trocar 拔出氣腹針，刺入10 mm Trocar，拔出內(nèi)芯，按氣腹管，置入鏡頭，內(nèi)視協(xié)助下于劍突下做第二個切口，同樣置入10 mm Trocar及轉(zhuǎn)換器，可放入電鉤或分離鉗，于鎖骨中線與右側(cè)肋弓下緣交界處和臍水平處分別沿皮紋作一切口，分別稱牽引孔和對抗孔，置入5 mm Trocar及分離鉗和抓鉗。

6.2.4 解剖膽囊三角 術(shù)者用分離鉗或電鉤解剖膽囊三角，游離出膽囊管和膽囊動脈，換主操作孔器械為鈦夾鉗，近膽囊端上1個，遠(yuǎn)端2個，用腹腔鏡剪刀將其斷離。

6.2.5 游離膽囊 將膽囊從膽囊床上游離。

6.2.6 取出膽囊 于劍突下切口進(jìn)行，拔出Trocar，用普通組織剪擴(kuò)張切口，伸入有齒卵圓鉗夾膽囊殘端，拉至切口，若膽囊較小可直接拉出，若較大則先減張。

6.2.7 充分止血 放回10 mm Trocar及器械，檢查膽囊床及殘端有無出血，然后于主操作孔置吸引器，用生理鹽水進(jìn)行沖洗至液清，查無出血后，吸凈液體。

6.2.8 解除氣腹 取出所有器械，取出氣腹管，充分排除腹腔內(nèi)氣體后拔出Trocar。

6.2.9 切口處理 用碘酒、酒精消毒切口，10 mm切口用可吸收線縫合皮下，對合切口再次消毒，貼上創(chuàng)可貼，膠布固定。

7 護(hù)理體會

通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的手術(shù)配合，使我體會到腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的應(yīng)用開創(chuàng)了微創(chuàng)外科新時代［3］，而良好的護(hù)理配合是該手術(shù)成功及患者術(shù)后順利康復(fù)的重要前提，手術(shù)室護(hù)士不僅要對護(hù)理基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)學(xué)知識的了解，還要熟悉腹腔鏡的性能、使用原理、操作方法，并且熟練掌握操作技能、作用和器械保養(yǎng)，術(shù)后還要及時對器械徹底清洗及消毒，使器械處于完好的備用狀態(tài)，術(shù)前一日要認(rèn)真檢查手術(shù)器械是否齊全，器械設(shè)備的性能是否良好，只有這樣才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

［1］劉錦瑤.腹腔鏡的正確使用與保養(yǎng)體會.護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，12(7):37.

［2］吳建斌，張明金.腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并發(fā)癥及其對策.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(2):99

［3］呂平，劉芳，戚昭恩.腹腔鏡外科百年發(fā)展史，中華醫(yī)史雜志，2001，31(4):29.