肺膿腫臨床表現(xiàn)與X線診斷

暴福君

肺膿腫為肺的化膿性炎癥伴壞死液化形成。多為化膿性葡萄球菌或多種細(xì)菌混合感染所致。臨床起病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、咯膿性痰等癥狀。根據(jù)其感染途徑可分為為吸入性和血源性肺膿腫兩類。肝膿腫多起病急，發(fā)展快，很容易并發(fā)敗血癥、肝功能損害和DIC，過去的死亡率相當(dāng)高。X線對膿腫的診斷有重要意義，它不但能定其膿腫的部位、范圍而且還能指導(dǎo)體位引流方向［1］，還可確定有無膿胸、肺不張等。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年12月至2009年12月收集的36例肺膿腫患者中，男28例，女8例，男性多于女性。年齡17～65歲之間。

1.2 臨床表現(xiàn) 早期癥狀常為肺炎癥狀，即發(fā)熱、咳嗽、厭食、乏力、出汗等。痰為膿性(除非膿腫壁完好)，并可伴血絲。腐敗氣味(離患者一般距離便能聞到一種強(qiáng)烈的惡臭)是厭氧菌感染具診斷價(jià)值的特點(diǎn)，并使抗生素選擇簡單化。肺膿腫患者30%～50%有腐臭痰.但由厭氧菌引起的肺膿腫中40%不表現(xiàn)為腐臭痰，所以無臭痰并不排除厭氧菌的診斷。如出現(xiàn)胸痛，常意味著累及胸膜。

2 X線表現(xiàn)

吸入性肺膿腫早期可見大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清或團(tuán)片狀濃密陰影。膿腫形成，膿液排出后，可見圓形透亮區(qū)及液平面。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，最后可僅殘留纖維條索狀陰影;如膿腫轉(zhuǎn)為慢性，空洞壁變厚，周圍纖維組織增生，鄰近胸膜肥厚，縱隔可向患側(cè)移位。血源性肺膿腫典型表現(xiàn)為兩肺外側(cè)有多發(fā)球形致密陰影，大小不一，中央有小膿腔和液平。CT能更準(zhǔn)確定位及發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫。

3 討論

肺膿腫是指各種微生物感染引起肺組織壞死性病變，形成膿腔。病原體包括化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、真菌或寄生蟲。常為混合感染，厭氧性細(xì)菌占重要地位。按發(fā)病時(shí)間分急性(小于4～6周)或慢性肺膿腫［3］。按感染途徑分原發(fā)性(吸入性)或繼發(fā)性。一般存在齒齦疾病的證據(jù)?？赡艽嬖诎殡S存在的肺實(shí)變的體征(如肺呼吸音減低、叩診呈濁音、管狀呼吸音、吸氣相濕啰音)，可存在胸膜摩擦音、胸腔積液、膿胸和膿氣胸體征，包括叩診呈濁音、對側(cè)縱隔移位、患側(cè)呼吸音減低或消失?？捎需茽钪钢?。

肺膿腫的X線表現(xiàn)因病變類型病期而不同。吸入性肺膿腫早期急性肺膿腫早期X線表現(xiàn)為大片狀實(shí)變，中心密度較濃，邊緣模糊。壞死液化區(qū)與支氣管相通時(shí)，壞死組織從支氣管排出后，則在致密實(shí)變中出現(xiàn)含有液一氣平面的厚壁空洞，是急性肺膿腫較為特征性的X線表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可侵犯胸膜導(dǎo)致膿胸或膿氣胸。慢性肺膿腫在急性肺膿腫的基礎(chǔ)上，為周圍炎性浸潤吸收、纖維組織增生所致［2］。X線表現(xiàn)為不規(guī)則厚壁空洞，伴有索條或片索狀陰影。慢性階段者的膿腔壁增厚內(nèi)壁不整齊，常有周圍纖維組織廣泛增生和程度不同的支氣管擴(kuò)張，可有局部胸膜增厚和縱隔向患側(cè)移位;病變范圍較廣泛者可形成多個(gè)膿腔，鄰近健康肺易有代償性肺氣腫。血源性肺膿腫，早期多表現(xiàn)兩側(cè)肺周圍散在多發(fā)性周邊模糊的炎癥性云團(tuán)樣陰影或邊緣較清楚的球形陰影，進(jìn)而可見小膿腔及液平面，其特點(diǎn)為易形成張力性薄壁氣囊腫，短期內(nèi)陰影變化大，發(fā)展快和多變、易變。繼發(fā)性肺膿腫可見原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等陰影的基礎(chǔ)上伴發(fā)肺膿腫的陰影。并發(fā)膿胸時(shí)，患側(cè)胸部呈大片狀密度增高的陰影，其上緣呈倒拋物線狀的胸腔積液征像?；撔匝装Y階段呈大片狀密度增高陰影，邊緣模糊多為單發(fā)病灶，以右肺上葉段及下葉背段及基底段多見，此時(shí)較難與細(xì)菌性肺炎相區(qū)別;膿腫形成后則出現(xiàn)中心濃度淺，周圍伴炎性浸潤的團(tuán)狀陰影;當(dāng)膿腫破潰膿液經(jīng)支氣管咳出后即顯示圓形空腔伴上部透亮液平區(qū)，下部有液平面，其周圍有濃厚的炎性陰影，這是肺膿腫的典型影像;恢復(fù)期膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小逐漸消失，最后殘留條索狀纖維陰影。

臨床診斷對急驟發(fā)病的畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，結(jié)合典型X線表現(xiàn)(大片炎性浸潤，中有液平面的空腔)，可診斷為急性肺膿腫。詢問有無口腔手術(shù)、皮膚化膿性感染、異物吸入及醉酒等病史，對診斷有幫助。血、痰培養(yǎng)有助于病因?qū)W診斷及排除其他疾病。

［1］鄒仲.胸部X線診斷學(xué).上海:上海人民出版社，1996:12.

［2］逢金銘.X線診斷學(xué).濟(jì)南:山東科技出版社，2003:9.

［3］戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:863.