吳志斌 吳厚敏 莊澤平 吳南寧

循證醫(yī)學在外科臨床教學中的應用

吳志斌 吳厚敏 莊澤平 吳南寧

臨床教學是臨床醫(yī)學生從事臨床工作的必經(jīng)之路，其教學質(zhì)量的高低關系著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展快慢。循證醫(yī)學自20世紀90年代以來，在臨床實踐中得到普遍推廣及應用，對臨床實踐具有重要的指導作用和決策作用，被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”［1］。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學研究及臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉變，為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了新的教學模式，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才產(chǎn)生重大積極影響。因此將循證醫(yī)學引入臨床教學中勢在必行［2］。我們在普通外科醫(yī)學生臨床教學中引入了循證醫(yī)學理念和模式。

1 循證醫(yī)學的產(chǎn)生和意義

20世紀80年代，臨床試驗研究，特別是大樣本隨機對照試驗十分活躍，對臨床實踐和研究產(chǎn)生了劃時代影響。以經(jīng)驗和推論為基礎的經(jīng)驗醫(yī)學，轉變?yōu)橐噪S機對照、系統(tǒng)性評價和薈萃分析提供的臨床證據(jù)為基礎的新的醫(yī)學模式，即循證醫(yī)學。1992年，加拿大學者Sackett等正式提出“循證醫(yī)學(evidence based medicine，EMB)”的概念，將 EBM 定義為“慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者的最佳治療方案”［3］。其精髓在于全方位地收集證據(jù)、研究證據(jù)和應用證據(jù)，用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計以及最安全有效的治療方法指導醫(yī)療實踐，使臨床醫(yī)療決策更加科學。在具體的疾病診療過程中，一改根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗積累和對疾病的理解與直覺進行醫(yī)療決策的傳統(tǒng)醫(yī)學模式，采用個人的專業(yè)知識、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)、患者的選擇三者綜合考慮的循證醫(yī)學模式，為每個患者做出最佳的醫(yī)療決策，從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學模式向社會-心理-生物醫(yī)學模式的轉變。許多國家都在實施以循證醫(yī)學為基礎的教育方式，并應用于本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學中。循證醫(yī)學也逐漸引起國內(nèi)醫(yī)學界的重視。

2 外科臨床醫(yī)學生怎樣實踐循證醫(yī)學

作為研究者，可用循證醫(yī)學的原理和方法，提出臨床問題，查找已有證據(jù)，設計前沿性的RCT，獲得證據(jù)，指導實踐。例：華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科根據(jù)循證醫(yī)學的原理和方法，就膀胱移行細胞 (TCC)是我國泌尿男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，如何解決術后伴隨的高復發(fā)率，查找已有證據(jù)，提出預防膀胱腫瘤保留膀胱手術后復發(fā)的循證醫(yī)學治療設想。

作為使用者：①針對具體患者提出臨床問題;②全面收集有關證據(jù);③嚴格評價研究證據(jù);④結合自己的臨床經(jīng)驗和患者的特點和需要，將評價結果應用于臨床實踐：了解研究結果是什么?是否正確可靠?是否適用于處理自己的患者?⑤對這一臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價，修正失誤、發(fā)現(xiàn)更好的方法，進一步完善證據(jù)并由此提高自己的臨床技能和水平。

在外科臨床教學中，為了讓醫(yī)學生學會應用循證醫(yī)學的理念解決臨床實際問題，我們遵循以下原則：基于某一病例的具體臨床問題，通過系統(tǒng)查詢獲得最佳證據(jù)，結合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和患者的需求找出最佳治療方案以獲得最佳臨床效果。在臨床教學中貫徹循證醫(yī)學理念時，我們認為應注意以下幾點：①有意識地在醫(yī)學生中普及循證醫(yī)學理念，讓醫(yī)學生在臨床教學中嘗試用循證醫(yī)學的基本方法解決臨床問題;②從實際病例出發(fā)，進行全面的病史詢問、體格檢查、必要的診斷及鑒別診斷，獲得診斷依據(jù)，查詢文獻資料，找到最佳證據(jù)，結合患者情況，運用所獲得的證據(jù)進行診斷和治療并及時總結經(jīng)驗;③鼓勵醫(yī)學生采用以問題為基礎的自我教育方式，主動學習，積極學習，通過循證醫(yī)學網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，結合病例的個體情況，制定診療方案，總結臨床經(jīng)驗;④開展不同的教學方式，如：專題講座，分組討論，多媒體教學，有獎問答，互換角色游戲等方式。針對某一外科疾病，帶教老師可模擬患者向醫(yī)學生提出問題，如突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)高熱等等，允許醫(yī)學生們以醫(yī)療組的身份進行病史采集，寓教于樂，充分調(diào)動醫(yī)學生的積極性和主動性;⑤辯證看待循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學之間關系。作為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，應該具備豐富的臨床經(jīng)驗，又能依據(jù)現(xiàn)有最好的科學依據(jù)指導臨床實踐，二者缺一不可。循證醫(yī)學是建立在經(jīng)驗醫(yī)學基礎上的，二者應有機結合;⑥酌情增加學生動手操作機會。普通外科學工作的最大特點是較強的實踐性和操作性，因此應盡可能地安排學生參觀手術，在參觀洗手、穿衣及鋪單時講解規(guī)范技術，或在帶教過程中指導醫(yī)學生完成正規(guī)的外科換藥。

3 當前限制循證醫(yī)學應用的因素

3.1 臨床醫(yī)學生對嚴格檢索和評價文獻這一新技能的掌握和正確使用尚有一定困難。實踐循證醫(yī)學需要臨床醫(yī)學生全面地檢索已有文獻、嚴格分析文獻中的研究結果、最終作出正確評價從而獲得最好的證據(jù)?，F(xiàn)今的大多數(shù)臨床醫(yī)學生未接受這一新技能的系統(tǒng)培訓，難以勝任證據(jù)查找。解決的辦法是充分借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗：①為臨床醫(yī)學生設置循證醫(yī)學課程，著眼于未來的人才儲備;②為臨床醫(yī)生設置循證醫(yī)學繼續(xù)教育課程，亡羊補牢、未嘗晚矣;③借助Cochrane圖書館中的系統(tǒng)評價，指導醫(yī)學生的臨床實踐，并通過醫(yī)學生的臨床實踐進一步完善所使用的證據(jù)。

3.2 證據(jù)資源不敷使用。最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術難度很大、需要時間和技能。盡管國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的48個系統(tǒng)評價小組每年制作250～500個系統(tǒng)評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡版一年4期、不斷更新地向全世界傳播各臨床領域所需的SR，但就臨床醫(yī)學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據(jù)資源仍顯得只是杯水車薪。應當看到：循證醫(yī)學從理論走向實踐不到10年，近3年雖因取得國際公認、實施國際協(xié)作和利用網(wǎng)絡技術而突飛猛進，但循證醫(yī)學畢竟尚在發(fā)展、完善之中?？梢灶A計，循證醫(yī)學所急需的證據(jù)資源必將在數(shù)年之內(nèi)以產(chǎn)業(yè)化信息的面貌和方式持續(xù)增長：更多的系統(tǒng)評價小組將成立、大量的新系統(tǒng)評價將產(chǎn)生、Cochrane圖書館的數(shù)據(jù)庫將日益擴展。臨床醫(yī)學生早日熟悉并使用Cochrane圖書館，將早日從這些寶貴的信息資料中受益。愿更多的外科醫(yī)學生學習和實踐循證醫(yī)學，保持知識更新、跟上時代發(fā)展，造福廣大患者。

［1］李幼平，劉鳴.循證醫(yī)學-21世紀的臨床醫(yī)學.實用醫(yī)學雜志，2000，16(7)：517.

［2］李峻，董碧蓉.循證醫(yī)學對臨床實踐和醫(yī)學教育的影響.中國循證醫(yī)學雜志，2008，8(3)：147.

［3］SackerDL，Sharon E.Evidence based medicine ：how to practice and teachevidence2based medicine.NewYork ：ChurchillLivingstone，1999：1.

515300 廣東省普寧華僑醫(yī)院骨科