孫若東

遼寧省鐵嶺市衛(wèi)生學(xué)校（112001）

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是由于各種病因長(zhǎng)期反復(fù)損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死的一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性、纖維性的肝臟病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這些改變反復(fù)進(jìn)行，結(jié)果使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。早期由于肝臟功能代償功能較強(qiáng)一般無(wú)明顯癥狀，后期則由于肝臟功能的損害和門(mén)靜脈高壓，以致累計(jì)多重器官，常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、肝腹水、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果肝硬化早期經(jīng)過(guò)積極防治，則可以逆轉(zhuǎn)或不再進(jìn)展，但晚期將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。在美國(guó)有研究表明，45～65歲的人群中，肝硬化排到死因的第3位，僅次于心臟疾病與癌癥。因此肝硬化的防治非常重要。我們國(guó)家肝硬化亦較多見(jiàn)，大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲(chóng)性肝硬化。

由于肝硬化的早期癥狀不明顯，在發(fā)生輕微病變的時(shí)候，大部分健康的組織尚能夠應(yīng)付日常代謝活動(dòng)的需要，所以不容易發(fā)生不適的癥狀。很多肝病患者忽視了肝病的早期表現(xiàn)，導(dǎo)致肝硬化病情加重。

有統(tǒng)計(jì)顯示，50%肝硬化患者發(fā)現(xiàn)時(shí)都是在晚期肝硬化或者肝癌，這也是肝硬化病死率高的原因之一。

肝硬化的早期癥狀有乏力、易疲倦、體力減退，少數(shù)患者可出現(xiàn)臉部色素沉著；食納減退、腹脹或伴便秘、腹瀉或肝區(qū)隱痛，勞累后明顯；臉容消瘦、黝黑，1/3以上患慢性肝炎或肝硬化的患者，其面部、眼眶周?chē)つw較病前晦暗黝黑；還可能出現(xiàn)乳房脹、睪丸萎縮，這是因?yàn)楦斡不∽兪贵w內(nèi)性激素紊亂造成的。少數(shù)肝硬化的早期癥狀可見(jiàn)蜘蛛痣，肝臟輕度到中度腫大，多見(jiàn)于酒精性肝硬化患者。

肝功能失代償期癥狀顯著，主要癥狀為肝功能減退和門(mén)脈高壓的一些病理表現(xiàn)。如消瘦乏力、精神不振，重癥者皮膚干枯、粗糙、面色灰暗或黝黑，食欲減退是最常見(jiàn)肝硬化晚期癥狀，有時(shí)伴有惡心、嘔吐。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎、及浮腫，消化道出血傾向、內(nèi)分泌失調(diào)等。

懷疑肝硬化時(shí)需做的檢查項(xiàng)目有血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能實(shí)驗(yàn)、免疫學(xué)檢查、腹水檢查、B超檢查、肝穿刺活組織檢查等。其中涉及到的生化檢驗(yàn)項(xiàng)目有多種，它們的檢測(cè)具有重要的臨床意義。

1 反映肝細(xì)胞蛋白合成代謝功能的指標(biāo)

總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、膽堿酯酶（CHE）等。

血清白蛋白是血清總蛋白的一部分，由肝臟合成。肝臟疾患時(shí)常常檢測(cè)血清白蛋白含量來(lái)協(xié)助診斷，判斷預(yù)后。白蛋白和球蛋白的比例常用于衡量肝臟病變的嚴(yán)重程度。正常人白蛋白與球蛋白比值（A/G）為1.5～2.5∶1。肝病患者的A/G幾乎都可降低，當(dāng)A/G比值小于1.0時(shí)，肝病變就很?chē)?yán)重了。重癥肝硬化患者，白蛋白顯著降低而γ-球蛋白顯著增高，可使A/G比值倒置，這種比值異常也為判斷預(yù)后的指標(biāo)，A/G比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。

前白蛋白（PA），由肝細(xì)胞合成，在電泳分離時(shí)，常顯示在白蛋白的前方，其半衰期很短，僅約12h。因此，測(cè)定其在血漿中的濃度對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能不全、要比白蛋白更敏感。肝硬化時(shí)顯著降低。它是早期肝功能損傷的指標(biāo)。

膽堿酯酶（CHE）現(xiàn)也主要用于肝功能的檢測(cè)。嚴(yán)重肝炎患者的血清膽堿酯酶活性大大降低，可至正常的60%，危重患者可降至10%以?xún)?nèi)甚至更低。肝硬化失代償期膽堿酯酶活性降低，故它的測(cè)定對(duì)肝功能的估計(jì)和肝病的預(yù)后有一定參考價(jià)值。

2 反映肝細(xì)胞受損程度的指標(biāo)

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）等。

ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。肝細(xì)胞壞死時(shí)大量釋放入血液，血清中ALT和AST就會(huì)升高。其升高的程度與肝細(xì)胞受損的程度相一致，ALT和AST的測(cè)定是反映肝細(xì)胞受損最敏感的檢驗(yàn)指標(biāo)。血清轉(zhuǎn)氨酶的升高在一定程度上能反映出肝細(xì)胞損害和壞死的程度。診斷肝細(xì)胞損害時(shí)，ALT比AST特異性高，AST比ALT靈敏度高，二者有一個(gè)比例關(guān)系，正常時(shí)AST/ALT＞1，肝炎時(shí)AST/ALT＜l，肝硬化或肝癌時(shí)多數(shù)患者AST/ALT遠(yuǎn)遠(yuǎn)＞1。

腺苷脫氨酶（ADA）是嘌呤核苷代謝中重要的酶類(lèi)，屬于巰基酶。ADA廣泛分布于人體各組織中。ADA可用于肝膽疾病的診斷，其活性測(cè)定是反映肝損傷的敏感指標(biāo)：肝炎患者ADA與ALT均顯著升高。乙型肝炎患者ALT的升高大于ADA，而非甲非乙肝炎患者ADA的升高大于ALT。肝纖維化、肝硬化及慢性肝炎患者ADA活性顯著升高而ALT不升高，所以同時(shí)測(cè)定ALT和ADA更具有臨床價(jià)值。

LDH升高主要見(jiàn)于心肌梗死、肝炎、肺梗死、某些惡性腫瘤等。目前，常用于心肌梗死、肝炎、某些惡性腫瘤的輔助診斷。肝膽疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸等）LDH及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢(shì)的同工酶含量均可增高。

3 反映肝臟膽排泄、分泌及解毒功能的指標(biāo)

總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、總膽汁酸（TBA）、血氨（NH3）等。

膽紅素(TBiL、DBiL)是紅細(xì)胞正?；蚍钦＝到夂笤趦?nèi)皮系統(tǒng)形成的有機(jī)復(fù)合物，檢測(cè)膽紅素有利于監(jiān)測(cè)肝臟疾病，評(píng)估黃疸的程度。

TBA由肝臟分解代謝，能反映肝實(shí)質(zhì)性損傷。如果肝細(xì)胞發(fā)生病變，血清中膽汁酸的濃度極易升高。各種肝膽疾病患者血清TBA的濃度均明顯高于健康人群。在代償或失代償肝硬化患者中，TBA的陽(yáng)性率＞92%時(shí)，ALT和TBiL陽(yáng)性率僅為47.1%和61.9%。把TBA測(cè)定作為肝功能試驗(yàn)的一項(xiàng)極靈敏檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)肝實(shí)質(zhì)性損傷和肝纖維化的輔助診斷具有重要價(jià)值。

血氨（NH3）的來(lái)源是氨基酸的分解代謝。另外還可在肝臟由谷氨酰胺作用形成氨，或消化道中由細(xì)菌代謝產(chǎn)生氨。由于氨有毒性，其主要代謝途徑是在肝臟合成尿素后通過(guò)腎臟排出。臨床上檢測(cè)血氨的含量，可反映肝臟病變的情況。肝硬化患者合成尿素的能力下降，氨的清除減少而引起血氨增加。它是肝性腦病診斷的重要依據(jù)。

總的來(lái)講，肝細(xì)胞損害時(shí)，因其排泄、分泌、運(yùn)輸及解毒功能障礙，會(huì)導(dǎo)致血液中TBiL、DBiL、TBA和NH3濃度升高。

4 反映膽汁淤積情況的酶指標(biāo)

堿性磷酸酶（AKP）；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、5′-核苷酸酶（5′-NT）等，以AKP及γ-GT 應(yīng)用較多。5′-核苷酸酶（5′-NT）是一種特殊的磷酸水解酶，主要分布于心、肝、腦、肌、肉、腎和肺，血清中5′-NT的升高主要用于肝膽疾病的診斷及肝膽疾病與其他疾病的鑒別診斷。肝硬化時(shí)5′-NT在血清中活性的升高。

堿性磷酸酶（AKP）幾乎存在于機(jī)體的各個(gè)組織，骨骼，肝臟，腎臟含量較多。AKP經(jīng)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排泄。所以當(dāng)AKP產(chǎn)生過(guò)多或排泄受阻時(shí)，血中AKP就會(huì)發(fā)生變化。臨床上常借助AKP的動(dòng)態(tài)觀察來(lái)判斷病情發(fā)展，預(yù)后和臨床療效。在阻塞性黃疸時(shí)，由于膽汁排泄不暢，AKP滯留血中而增高。肝硬化肝壞死時(shí)AKP會(huì)明顯升高。

血清中的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶主要來(lái)源于肝膽系統(tǒng)。因此肝臟疾病或肝臟受損時(shí)，均可引起γ-GT升高。所以它常用于肝膽疾病的診斷及治療監(jiān)測(cè)，患肝硬化時(shí)該酶活性通常會(huì)升高。該指標(biāo)很靈敏。在隱性酒精中毒時(shí)，該指標(biāo)也很靈敏，可用于篩查試驗(yàn)。

發(fā)生肝硬化的患者除上述相應(yīng)的指標(biāo)發(fā)生變化外，還會(huì)發(fā)生支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比例失衡。

肝臟是氨基酸代謝的重要器官，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)會(huì)引起氨基酸代謝障礙和紊亂，使氨基酸之間比例失調(diào)，尤其明顯的是支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值發(fā)生改變。根據(jù)該比值的改變情況既可預(yù)測(cè)肝性腦病，又可判斷肝臟疾病的嚴(yán)重程度。血清支鏈氨基酸/芳香族氨基酸正常比值為2.69～3.85，肝硬化時(shí)比值降低。