馬春芬 張 惠 崔 琳 程 芳

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450008；3.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

馬春芬老師是河南中醫(yī)學院婦科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科臨床教研工作近四十載，專業(yè)知識淵博，臨床經(jīng)驗豐富。對治療婦科病，特別是對帶下病、月經(jīng)病有其獨到的理論研究和見解，善治疑難痼疾，屢起沉疴。在診療過程中，除注重病因、對癥治療外，尤重與西醫(yī)相關(guān)實驗室資料相結(jié)合，四診合參，決不見崩止崩，見漏止漏。

1 崩漏之病因病機

崩漏是專指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴重失常的月經(jīng)疾病。婦人崩漏，在病因?qū)W上最早見于《素問》，其曰：“陰虛陽搏謂之崩?！苯?jīng)血非時暴下，量多勢急，狀如山崩者，是崩中的中心證侯特征；量少勢緩，如屋之漏，點滴而下，經(jīng)久不止，則是漏下的中心證侯特征。雖然崩與漏的出血情況雖不相同，但其發(fā)病機理是一致的，而且在疾病的發(fā)展過程中常相互轉(zhuǎn)化。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對崩漏病因病機的研究，尚未能取得完全一致的認識。有認識到崩漏的發(fā)病有先天不足，早婚多產(chǎn)，陰血兩傷或房事不節(jié)之不，同，或認為腎氣機能不足，或強調(diào)肝腎失調(diào)，或重視心脾虛弱，或主張氣虛、氣滯、血熱等。

然馬春芬老師認為其主要病機在于沖任損傷，不能固攝經(jīng)血，由于沖任虛損責之于腎虛，且沖任為奇經(jīng)，賴五臟以養(yǎng)，因此崩漏之因，本于腎虛，關(guān)乎肝腎，五臟為本，沖任為標?？傊?，任何因素影響了腎氣—天癸—沖任—胞宮這個生理軸間關(guān)系致失調(diào)，都可導致崩漏發(fā)生，而尤以肝腎虧虛、陰虛陽盛、熱擾沖任，血海不。

2 治療經(jīng)驗

2.1 首辨虛、瘀、熱，側(cè)重開與闔、氣與血

本病起病多急，經(jīng)血非時暴下為其主證，表現(xiàn)為月經(jīng)失去其正常有規(guī)律的周期、經(jīng)期、經(jīng)量。其病性以虛為主，虛實寒熱錯雜。崩漏雖有血熱、腎虛、氣虛、血瘀等不同病變。但由于損血耗氣，日久均可轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛或氣血俱虛。也可能崩漏久不愈，而復感邪氣，或久漏致瘀證見虛實夾雜，反復難愈。故馬教授認為臟腑損傷，沖任虛損為崩漏的病理關(guān)鍵。并指出本病成因不外“虛、瘀、熱”，治宜“虛者補之，瘀者消之，熱者清之”，澄源塞流復舊。同時要注意，崩漏的發(fā)生，與開闔失調(diào)密切相關(guān)，因熱而發(fā)則是由于開泄太過，由虛寒而發(fā)則是因固攝無權(quán)。馬導常言，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相互依存不可分離。崩漏本為血病，但與氣關(guān)系密切。辯證時要區(qū)分血病及氣，氣病及血。

2.2 施治權(quán)衡通、補、清

2.2.1 活血化瘀，通因通用

《金貴要略·婦人雜病脈證并治》記載了因瘀是血在少腹所知之老年崩漏癥狀：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，口唇干燥?！薄镀諠健D人諸疾門》亦有相同認識：“既崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！辈⑶抑赋鲆罁?jù)小腹疼痛與否，可以斷定瘀血有無，“若小腹急滿痛者，難治，內(nèi)有瘀血也，因病情太重，較為“難治”。

馬教授主張由瘀所致崩漏關(guān)鍵在于“澄源”，亦即去菀陳莝，通因通用，祛瘀生新，使血循“常經(jīng)正規(guī)”而行，達到疏其氣血的目的。若不以活血化瘀，舊血不去，新血不能重生，機體正常的生理功能則得不到恢復。馬教授在用藥上要求避免過涼過燥，力求藥味平和，切合病情，中病即止，勿使過量。常選三七、蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、益母草、莪術(shù)、白茅根、仙鶴草等。三七活血化瘀止血，能止血而不留瘀；蒲黃、五靈脂行血消瘀通經(jīng)脈。據(jù)現(xiàn)代藥理學：三七的有效成分三醇皂甙RIg能擴張血管，抑制血小板聚集，并使血液粘度降低，具有活血作用，同時具有收縮血管作用，能縮短出、凝血時間。蒲黃能促進血液凝固，體外試驗，蒲黃煎劑對人血有促凝血作用。川芎，行氣活血，祛風止痛，為“血中氣藥”；丹參，祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩；益母草，活血調(diào)經(jīng)，利水消腫，祛瘀生新。益母草經(jīng)試驗研究發(fā)生，對子宮有明顯的興奮作用，表現(xiàn)為子宮張力增強，收縮幅度增大，節(jié)律加快，促進子宮收縮止血。

2.2.2 脾腎雙補固沖

腎為先天之本，腎氣乃腎精所化生之氣，腎氣的盛衰與天癸的至與竭有直接的關(guān)系，沖任之本在腎，胞絡(luò)系于腎，腎氣虧虛而不攝，往往導致沖任不固。脾為后天之本，氣血生化之源。若損傷脾氣，脾傷則氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固。不能制約經(jīng)血，致成崩漏。馬教授認為，崩漏止血的方法只是“塞流”，其后還應“澄源復舊”。因此，澄源是治療崩漏的一個重要環(huán)節(jié)。如何進行澄源，各醫(yī)方法不一，馬教授側(cè)重于調(diào)補脾腎。其原因有二，一是崩漏已失之血需要后天脾胃化生補充。二是病后陰陽失調(diào)尚未完全恢復平衡，須用藥繼續(xù)調(diào)整，而藥物作用的發(fā)揮，必須依靠中土運化。所以，馬教授強調(diào)治療中補腎固沖的同時勿忘補脾益氣。常選用附子、肉桂、杜仲、斷續(xù)、鹿角膠、山萸肉、菟絲子、覆盆子、仙茅、仙靈脾等。附子，辛甘大熱純陽補腎命門之火，通行十二經(jīng)，無所不至，能以補氣藥以復散失之元陽，引補血藥以滋不足之真陰；肉桂，辛甘大熱，入肝腎血分，補命門相火不足又不能抑肝風而扶脾土；杜仲，甘溫，補肝腎治腰膝酸痛；仙茅，辛熱，助命火，益陽道；仙靈脾，辛香甘溫，入肝腎，補命門，益精氣，堅筋骨。

2.2.3 清泄氣火固沖

氣火是婦科病常見的病因，氣火沖激不已，肝失藏血，沖脈血海不寧則會導致崩漏的發(fā)生。病始多屬實火，日久則多虛火，故馬教授認為氣火崩漏是本虛標實，氣血同病，且氣郁與陰傷?；橐蚬?。所以，臨床審證一要確切。

治療時，馬教授采用涼肝清熱之法，根據(jù)具體情況，酌選柔肝、疏肝、理氣的藥物。常用黃芩、丹皮、夏枯草、山梔子、地榆、側(cè)柏葉、益母草。脘腹脹痛不適，胸悶乳脹，噯氣，泛酸者，加青陳皮、川楝子、橘皮、竹茹。兼見虛火者，酌選生地、玄參、二至丸、白芍、知母、黃柏等。黃芩，苦寒瀉中焦實火，除脾家濕熱，清熱涼血，血不妄行則崩漏自止；梔子，苦寒，瀉三焦之火，使三焦之郁火下行從小便出。丹皮，瀉血中伏火，和血涼血而生血，破積血，通經(jīng)脈。地榆，苦酸微寒，性沉而澀，酸澀止血，入下焦、除血熱，以生用為佳，必同醋煎，否則效果不佳；益母草，辛微苦寒，消水行血，祛瘀生新。

婦科崩漏一病，由于崩漏病因病機特點，決定了在治療該病時要重在對臟腑、氣血沖任的整體調(diào)攝，還應以“辨證論治”為準繩，然由于崩漏發(fā)病機理的特殊性，依據(jù)其發(fā)病緩急和出血新久不同，則應本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用治療方法。總之，馬教授告誡臨床時一定要審證求因，對癥治療，謹守病機，各司其屬。