張振華 蔣先鎮(zhèn)

中南大學湘雅三醫(yī)院泌尿外科，湖南 長沙 410000

1 臨床資料

本組患者8例,男6例,女1例；年齡38～57歲,平均47歲；8例均為同種異體腎移植術(shù)后。以“腎移植術(shù)后輸尿管支架管無法拔出”就診。術(shù)前均無結(jié)石、痛風、骨病、慢性腸炎及慢性尿路感染史,供者腎無結(jié)石。術(shù)后均用環(huán)孢素A、霉酚酸酯、糖皮質(zhì)激素、小蘇打治療,未發(fā)生嚴重的排斥反應(yīng)及感染。

2 診療方法

2.1 診斷：患者均行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)、B型超聲波、螺旋CT檢查。KUB及CT均顯示輸尿管支架管腎盂端附著結(jié)石,而B超所示為移植腎內(nèi)結(jié)石,且無腎積水征象。彩色超聲波均顯示移植腎形態(tài)、大小正常,動靜脈血流正常,無排斥跡象。

2.2 實驗室檢查結(jié)果：包括：(1)血清檢查：鈉、鉀、氯、鈣、磷、碳酸氫鹽、尿酸、肌酐；(2)尿液檢查：尿常規(guī)、尿pH值、尿培養(yǎng)；(3)24h尿定量分析：尿量、鈉、鈣、磷、尿酸、肌酐。結(jié)果顯示,8例患者均有明顯的高尿酸血癥、高尿酸尿癥及低pH值尿現(xiàn)象。尿常規(guī)示尿白細胞++～+++，提示尿路感染。余各項指標無明顯異常。

2.3 治療方案：(1)8例患者均給予口服針對泌尿系感染藥物治療。（2）8例患者均采用以枸櫞酸鉀鈉顆粒10克口服,每天3次,飯后半小時服用。用藥早期隔天測尿pH值,并依據(jù)尿pH值調(diào)整劑量,使尿pH值維持在6.5～7.0后維持。（3)對于有明顯高尿鈉、高尿鈣的患者,改用枸櫞酸鉀溶液治療,并監(jiān)測血鉀水平。(4)囑患者禁食動物內(nèi)臟及酒類,限食魚、肉類,少食菠菜,并囑其多飲水,保持尿量不少于2L/d,全部患者予低鈉飲食。(5)全部患者繼續(xù)使用腎移植術(shù)后常規(guī)用藥。

2.4 隨訪辦法：一月后復(fù)查尿常規(guī)、腎-輸尿管-膀胱平片(KUB)、B超(每位患者復(fù)查時,均為同一位醫(yī)師,同一臺B超機和X線機器),和上次檢查結(jié)果對比。

3 結(jié)果

4例患者腎-輸尿管-膀胱平片(KUB)、B超顯示輸尿管支架管結(jié)石完全消失。2例患者輸尿管支架管結(jié)石明顯減小。此6例患者均在膀胱鏡下順利拔出輸尿管支架管。2例患者輸尿管支架管結(jié)石無變化，再次試行在膀胱鏡下拔管仍無法拔出。完善術(shù)前準備后行經(jīng)皮腎鏡術(shù)拔出輸尿管支架管。

4 討論

臨床上同種異體腎移植術(shù)后腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石較為少見。文獻報道0.5%[1]。但這是一個非常棘手的外科并發(fā)癥。輸尿管支架管結(jié)石可以導(dǎo)致輸尿管支架管無法拔出，如果強行拔出支架管可以導(dǎo)致輸尿管損傷，嚴重者可以導(dǎo)致輸尿管撕脫。也可導(dǎo)致支架管堵塞而進一步造成移植腎腎功能受損。關(guān)于移植腎結(jié)石的成因,可能的原因有：（1）輸尿管支架管作為異物留置體內(nèi)造成尿路感染，并會造成結(jié)石附著。（2）持續(xù)存在的甲狀旁腺功能亢進、維生素D代謝不正常、磷缺失[2]。(3)術(shù)前患者均有不同程度的血尿酸增高,術(shù)后體內(nèi)已蓄積的大量代謝產(chǎn)物,包括尿酸通過移植腎排泄,而尿液多呈酸性,易導(dǎo)致尿酸析出,形成結(jié)石；腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石一般為尿酸結(jié)石為主的混合性結(jié)石。對于腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石一般不主張使用體外沖擊波碎石治療,因為結(jié)石表淺，能量聚焦不理想。另外還可能誘發(fā)排斥。故我院針對腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石不使用體外沖擊波碎石治療。我們對8例腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石患者進行了藥物溶石治療。結(jié)果表明,6例患者使用藥物溶石治療后輸尿管支架管順利拔出。2例行經(jīng)皮腎鏡拔出。2例藥物溶石治療無效的患者治療前KUB平片示結(jié)石密度稍高，提示含鈣結(jié)石成分較多。這也可能是保守治療差的原因。最新的研究表明,對此類患者應(yīng)用枸櫞酸鉀鎂合劑效果更好。

臨床上同種異體腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石較為少見。處理起來非常棘手。應(yīng)根據(jù)相關(guān)影像學檢查初步了解結(jié)石成分，先應(yīng)用藥物溶石保守治療。用藥物防治腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石結(jié)石具有安全、高效、痛苦小等許多優(yōu)點,也可以最大限度保護移植腎的功能。而枸櫞酸鹽是人體三羧酸循環(huán)中的代謝產(chǎn)物,屬生理性物質(zhì),應(yīng)該成為治療時的首選藥物。藥物治療無效時，應(yīng)及時行外科手術(shù)治療，以免結(jié)石造成梗阻損傷移植腎的功能。

[1]Said MT,Abomelha MS,Al Otaibi KE,Orkubi SA,Kourah MA Shaaban AA.Urological complications of cadaveric renal transplantation.Saudi J Kidney Dis Transpl 10：36-40,1999.

[2]Leapman SB,Vidne BA,Butt KM,Waterhouse K,Kountz SL.Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation：a case report and review of the literature.J Urol 115：129-132,1976.