蘇永進 鄭世信

北京大學深圳醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 深圳 518036

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS) 是睡眠呼吸疾患之一，可誘發(fā)多種疾病，具有潛在危險性。自20世紀70年代逐漸引起醫(yī)學界的重視。近年發(fā)病率有逐年上升的趨勢。目前已經采取經鼻無創(chuàng)的持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)、手術、藥物治療等多種治療方式。而手術治療方式的發(fā)展日新月異，在整個治療中起著日益重要的作用。本文主要探討手術治療方式進展。

1 OSAHS的診斷

1.1 經多道睡眠監(jiān)測(PSG) 按照杭州會議標準[1]診斷確定診斷，并分度。

1.2 確定阻塞平面 常用方法有：電子鼻咽喉鏡輔以Muller’s檢查法，上氣道持續(xù)壓力測定，頭顱X線測定，頭顱CT、MR檢查等。

1.3 阻塞平面分型 Ⅰ型：狹窄平面在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）；Ⅱ型：狹窄部位在口咽部（腭和扁桃體水平）；Ⅲ型：狹窄部位在下咽部（舌根、會厭水平）；Ⅳ型：以上部位均有狹窄或兩個以上部位狹窄。

2 手術治療方式

2.1 針對鼻腔、鼻咽腔狹窄阻塞者行鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術 近年隨著鼻內鏡技術的發(fā)展，鼻腔的阻塞因素如肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等；鼻咽部阻塞因素如腺樣體肥大、殘余等，均可行通過鼻內鏡手術去除。有學者開始在鼻內鏡輔助下硬腭截短術。鼻內鏡手術，不僅可提供良好的手術視野，同時最大限度的避免周圍組織的損傷。

2.2 針對腭咽平面氣道狹窄及塌陷 該平面是上氣道中唯一缺乏骨性支架的區(qū)域，因而睡眠中最易發(fā)生塌陷。手術方式為懸雍垂腭咽成形術(UPPP) 。此術式改良方式頗多。

2.2.1 改良懸雍垂腭咽成形術—H-UPPP 摘除雙側扁桃體，切除軟腭黏膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪，完整保留懸雍垂，保護腭帆張肌與腭帆提肌，縫合軟腭切緣，擴大咽腔上下(前后)徑。其與傳統(tǒng)的UPPP相比有明顯優(yōu)點，保留了軟腭的形態(tài)及懸雍垂的功能，降低術后鼻咽返流、咽部干燥、異物感等的發(fā)生率。萬俐佳等[2]采用H-UPPP術治療，術后無誤嗆及進食返流等癥狀，術后6個月經PSG監(jiān)測，總有效率82.9%。

2.2.2 計算機輔助設計UPPP 適用于極度肥胖患者(BMI30.2±4.5)。采用頭顱側位片,計算機頭影測量法測量狹窄部位與懸雍垂尖端距離。此間多余的軟組織可切除。盧曉峰等[3]報道采用此法，術后71%患者反應良好，無鼻咽反流，認為可提高成功率。

2.2.3 激光輔助UPPP（LAUP）與軟腭植入 其相比傳統(tǒng)手術，激光有出血少，手術操作簡便等優(yōu)點。另外有學者在軟腭植入鈦棒[4]，使其硬化，震動減弱，僅用以緩解打鼾。

2.3 針對舌根、喉咽部狹窄與阻塞 近年有采用用低溫雙極射頻消融(TCRF)技術處理舌根肥厚者,取得不錯效果。國外有學者采用SMILE術式。相比較后者成功率較高，約為64.6%。

2.4 針對上下頜骨骨性結構異常者，包括上頜狹窄、后縮，下頜狹窄、后縮等 可經X線投影測量評估。目前常用的手術方式有頦前徙術（“抽屜”式），上、下頜骨截骨并前移術（DO）。前者適用于輕、中度OSAHS；后者適用小頜畸形或其他頜面畸形患者。國外學者[5]采用DO術式，可將骨延長10－22mm,從而明顯改善患者通氣情況。

2.5 針對兩部位或兩部位以上狹窄阻塞患者 目前多認為手術方式的聯(lián)合應用可以提高Ⅳ型患者手術的遠期療效。

2.5.1 改良懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合鼻腔通氣道重建術 鼻腔通氣道重建術后分期再行經鼻腔插管的全麻下的H－UPPP手術，使鼻腔插管更方便，減少了插管引發(fā)的鼻出血，對麻醉安全也有好處。喬藝等[6]的研究表明聯(lián)合治療更能顯著提高療效?？傆行?7.37%。目前有學者亦采用同期手術。相比分期，同期手術手術時間長，出血相對多，易出現(xiàn)呼吸困難、窒息等并發(fā)癥。因此需要更嚴格的監(jiān)控。

2.5.2 改良懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合頦前移及舌根手術 對確定存在腭咽平面及舌咽平面阻塞的患者，可同時行改良懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合頦前移及舌根手術。國內[7]報道21例重度OSAS患者采用此術式術后1年行PSG檢查，手術前后AHI和LSaO2比較有顯著統(tǒng)計學意義，總有效率80.95。

2.5.3 改良懸雍垂腭咽成形術（UPPP）聯(lián)合上頜骨截骨并前移（MMA） 上頜骨前移可改善氣道狹窄，但過分前移后外貌改變明顯。因此對于嚴重OSAHS患者，可采用改良懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合上頜骨截骨并前移。國內學者[8]采用此法，對于嚴重OSAS患者采用Le Fort I osteotomy術式，上頜骨前移8.7±2.4 mm，同時行UPPP。術后效果明顯，無鼻咽反流。

2.5.4 TCRF多平面治療 TCRF具有獨特的生物物理特性，較低的溫度(40℃－90℃)就足以使組織蛋白變性、壞死，并形成瘢痕，從而可以使下鼻甲、軟腭、扁桃體和舌根等組織體積縮小、變硬，減輕上呼吸道的阻塞。TCRF是治療輕中、度OSAHS的有效、易耐受的方法，可多平面進行。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥產生的機制較復雜，目前手術方法很多。但個體間的解剖差異較大，因此治療OSAHS需要根據每個病例不同的阻塞部位和不同的致病原因而選擇治療方法。重度OSAHS患者還可能合并有較嚴重的全身并發(fā)癥，耐受手術的能力較差。窒息、呼吸驟停是UPPP或多平面手術中、后意外死亡的常見情況，多發(fā)生于全身麻醉患者。因此行此類手術要求有良好的ICU監(jiān)護條件，以防意外發(fā)生。對于同期進行多平面特別是三平面的手術時，可以根據情況分期局部麻醉進行手術，避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

[1]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2OO2，37(6)：403－4O4.

[2]萬俐佳，魯海濤，等.改良腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征41例[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2008，22(3)：204－205.

[3]盧曉峰，等.懸雍垂腭咽成形術與雙頜前徙術聯(lián)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的初步報告[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2007，42(4)：199－202.

[4]Michael Friedman,Paul Schalch,Hsin-Ching Lin,Kedar A.Kakodkar,Ninos J.Joseph,Narges Mazloom.Palatal implants for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.Otolaryngology - Head and Neck Surgery,Volume 138,Issue 2,February 2008, Pages 209-216.

[5]Sidman JD,Sampson D,Templeton B. Distraction osteogenesis of the mandible for airway obstruction in children. Laryngoscope，2001（111）：1137－1146.

[6]喬藝，等. 改良懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合鼻腔手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征38例[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2008，22(3)：206－208.

[7]張光平，等.保留懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合頦前移及舌根手術治療重度OSAS[J].西南國防醫(yī)藥，2008，18(6)：870－871.

[8]Xiao-fen Lu, DDS, MD, PhD, Shanghai, China. SYMPOSIUM: OSA SURGERY OF THE DIFFUSELY OBSTRUCTED UPPER AIRWAY. MORBIDITY &MORTALITY CONFERENCE ON ANESTHESIA Friday, September 19, 2008,Lewis N. Estabrooks, DMD, Saint Petersberg, FL.