楊新宇

腸梗阻是各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)容通過障礙統(tǒng)稱,是最常見的外科急腹癥之一。粘連性腸梗阻是腸粘連或粘連索帶壓迫所致的腸梗阻,是臨床上最常見的腸梗阻[1],其發(fā)生率占各類腸梗阻的 40%～60%。因腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻稱為粘連性腸梗阻,臨床極為常見?，F(xiàn)對 2009年 1～12月收治的粘連性腸梗阻 36例的臨床診斷及治療體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料自2009年 1月至 2009年 12月,我院普外科共收治粘連性腸梗阻患者 36例。男 19例,女 17例,年齡30～71歲,平均 48.2歲。病例手術(shù)史,其中闌尾手術(shù) 15例、胃手術(shù) 4例、膽道手術(shù) 2例、脾手術(shù) 2例、婦科手術(shù) 3例、結(jié)腸手術(shù) 3例。術(shù)后至發(fā)病時間為 6個月至 8年,平均 28個月。住院天數(shù) 3～28d,平均 16d。

1.2 臨床特點 常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。既往有慢性腸梗阻癥狀和多次發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻;長期無癥狀,突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀,腹痛較重,出現(xiàn)腹部局部壓痛,甚至腹肌緊張者,即應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能。

1.3 治療

1.3.1 非手術(shù)治療 因手術(shù)并不能消除粘連且術(shù)后必然形成新的粘連,故對單純性腸梗阻、不完全性腸梗阻、特別是廣泛粘連者,一般選用保守治療,進食水,胃腸減壓補液,糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,同時給予生長抑素,待患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀減輕后,應(yīng)用大承氣湯 250 ml胃管注入,夾管 4h并 250ml灌腸至通氣,將拔胃管前,注入 60 ml石蠟油夾管,其由肛門排出后再拔管。

1.3.2 手術(shù)治療 適用于經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重,或高度懷疑絞窄性腸梗阻者。手術(shù)方法根據(jù)粘連情況而選用下述方式。①因粘連帶或小片粘連引起者可行粘連帶切斷或粘連分離;②廣泛粘連引起者,對未引起梗阻的部分不予分離,因廣泛粘連而數(shù)次引起腸梗阻者可行折疊排列術(shù);③若一組腸管緊密粘連成團引起梗阻,可將此段腸管切除行腸吻合術(shù),若無法切除則將梗阻近、遠端腸管行側(cè)側(cè)吻合。

2 結(jié)果

本組 36例粘連性腸梗阻患者中 21例,保守治療后癥狀、體征逐步緩解,住院天數(shù) 3～21d,痊愈出院保守治療無效行急診手術(shù)者 15例,術(shù)后積極抗炎,補液,給予營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第 2天下床活動,第 4～5天胃腸功能恢復,腸管通氣并進食,治愈出院。

3 討論

腸梗阻是腸內(nèi)容物不能順利通過腸道,或通過發(fā)生障礙。根據(jù)發(fā)病原因通常分:粘連性腸梗阻,嵌頓疝,腸腫瘤,腸扭轉(zhuǎn),腸套疊是腸梗阻的主要發(fā)病因素,尤其是粘連占有相當大的比例。粘連性腸梗阻的直接病因是腹腔內(nèi)粘連的存在。粘連和粘連索帶形成可分先天性和后天性兩種[2]。先天性者少見,可因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致;后天性者多見,常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、出血、異物等引起,臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見,約占粘連性腸梗阻的 80%。

粘連性腸梗阻診斷一般不難,主要是小腸機械性梗阻的表現(xiàn),患者多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史,以往有慢性腸梗阻癥狀和多次急性發(fā)作史。長期無癥狀,突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀,腹痛較重,腹部局部壓痛,甚至腹肌緊張者,應(yīng)考慮是粘連帶、內(nèi)疝或扭轉(zhuǎn)等引起的絞窄性腸梗阻。手術(shù)后早期發(fā)生腸梗阻,應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別。前者除腸粘連外,與術(shù)后早期腸管的炎癥反應(yīng)有關(guān),既有腸腔的梗阻,又有腸壁炎癥引起的腸動力性障礙;后者多發(fā)生在手術(shù)后 3～4d,肛門排氣排便后,癥狀便自行消失。

因腹部手術(shù)的廣泛開展,粘連是腸梗阻首發(fā)原因,粘連腸梗阻可分為兩類:一類為手術(shù)后發(fā)生的腸梗阻,另一類為粘連型結(jié)核性腹膜炎引起的腸梗阻。本組手術(shù)后發(fā)生的腸梗阻占全部粘連性腸梗阻的 83.67%[3]。其中胃腸、闌尾、肝、膽、脾術(shù)后發(fā)生的腸梗阻占手術(shù)后腸梗阻的 90%,盆腔手術(shù)后發(fā)生腸梗阻占手術(shù)后腸梗阻的 10%。值得我們注意的是闌尾炎術(shù)后發(fā)生的腸梗阻占有相當大的比例,由此,可見手術(shù)與腹膜粘連緊密相關(guān)。

因為手術(shù)治療并不能消除粘連,術(shù)后必然要形成新的粘連,再發(fā)梗阻的幾率高,所以對早期、單純性腸梗阻,不完全性梗阻,特別是廣泛性粘連者,一般選用非手術(shù)治療。如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重,或懷疑為絞窄性腸梗阻,手術(shù)須及早進行,以免發(fā)生腸壞死。對反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。粘連性腸梗阻可多處發(fā)生,手術(shù)中應(yīng)予注意。

[1] 高德明,吳金生.現(xiàn)代急腹癥學,北京:人民軍醫(yī)出版社,2002,311.

[2] 凌錫森,王行寬.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學.中國醫(yī)藥科技出版社,2003.

[3] 朱維銘.腹部手術(shù)后腸梗阻處理.中國實用外科雜志,2003,23(8):459.