劉 麗

湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410002

肝移植手術(shù)是當(dāng)今國際上認(rèn)可的治療終末期肝病的唯一有效方法[1]。中國作為肝臟疾病高發(fā)的國家之一，已有越來越多的患者接受肝移植手術(shù)。肝臟移植手術(shù)具有高，精，尖，復(fù)雜，病情波動大等特點(diǎn)，部分患者在術(shù)前已出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此肝移植患者術(shù)后早期并發(fā)癥較多，并且圍術(shù)期發(fā)生感染的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他外科手術(shù)[2]。因此，嚴(yán)密的圍手術(shù)期護(hù)理是預(yù)防和減少肝移植手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者現(xiàn)回顧性分析近年來我院肝移植手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 一般資料

2007年1月—2009年12月我院共開展肝移植手術(shù)18例，男12例，女6例，年齡35—63歲，平均年齡47歲。其中原發(fā)性肝癌5例，重癥肝炎2例，乙肝后肝硬化8例，其它3例。18例患者中，1例患者曾行肝部分切除手術(shù)，5例患者術(shù)前合并上消化道出血、肝性腦病、腎功能衰竭。

2 護(hù)理方法

2.1 心理護(hù)理 肝移植患者具有病程長，病情重，移植費(fèi)用較高的特點(diǎn)。因此，大多數(shù)肝移到良好的心理狀態(tài)，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基本條件。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察病人，通過多種途徑了解病人所想，與病人建立起朋友關(guān)系，得到病人的信任。陳紅玉指出，病人與醫(yī)護(hù)人員建立強(qiáng)有力的信任關(guān)系，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥[3]。之后有針對性的對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓病人知曉成功的肝移植案例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.2 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前常規(guī)進(jìn)行各項實(shí)驗室檢查，完成組織配型，配血。②為達(dá)到預(yù)防和減少感染的目的，應(yīng)盡量讓體內(nèi)和體外的環(huán)境處于高度凈化狀態(tài)。我科采取必要的措施進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)，主要包括人體環(huán)境凈化和空間環(huán)境凈化兩個方面[4]。③護(hù)士應(yīng)做好家屬和患者的術(shù)前指導(dǎo)工作和術(shù)前健康教育?；颊叻矫?，向其介紹肝移植術(shù)的相關(guān)知識，術(shù)后抗排斥藥物的使用，術(shù)后疼痛的處理，咳痰和深呼吸的訓(xùn)練；家屬方面，向其告知術(shù)后保護(hù)性隔離措施的重要性和必要性，以使家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，血流動力學(xué)，凝血功能，及時記錄病情變化：患者術(shù)畢返回ICU病房，取去枕平臥位，抬高頭部30度～40度，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并配備專人監(jiān)護(hù)。詳細(xì)觀察并記錄患者生命體征，麻醉清醒時間，精神狀態(tài)，每小時出入量，血氧飽和度，及中心靜脈壓、肺動脈壓。術(shù)后嚴(yán)密觀察切口有無滲血，引流管的顏色，性質(zhì)有無異常，全身皮膚有無出血點(diǎn)和瘀斑，遵醫(yī)囑及時復(fù)查凝血酶原時問。②呼吸系統(tǒng)護(hù)理：應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸期間注意觀察呼吸機(jī)的各項觀測指標(biāo)及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。由于手術(shù)影響，及術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺部感染、反應(yīng)性胸腔積液[5]。為預(yù)防感染，應(yīng)及時清除患者氣道內(nèi)的分泌物保持呼吸道通暢，同時在管內(nèi)滴入抗生素，每天3次口腔護(hù)理，護(hù)士要保證無菌操作。病人清醒開始自主呼吸后，如血?dú)夥治稣＃梢愿臍夤懿骞転槊嬲纸o氧。拔管后鼓勵病人做深呼吸，協(xié)助定時翻身，叩背，有效咳嗽，并注意觀察呼吸的深度，頻率。③排斥反應(yīng)和肝功能的監(jiān)測：急性排斥反應(yīng)(AR)作為肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是造成肝移植肝后無功能及發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的重要原因[6]。急性排斥反應(yīng)的觀察是術(shù)后護(hù)理的觀察重點(diǎn)，首次急性排斥反應(yīng)常出現(xiàn)在術(shù)后5～1Od，臨床上主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、發(fā)熱、乏力、納差、畏寒、自覺不適、黃疸及血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，其中最直接反應(yīng)最快最靈敏的指標(biāo)是膽汁量急劇減少，性質(zhì)變?yōu)橄”∷畼訝睿?，出現(xiàn)在血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶變化之前[7]。膽汁是衡量肝移植后肝細(xì)胞功能的重要臨床依據(jù)[8]，因此要密切注意膽汁的色、量、粘稠度并作仔細(xì)記錄。另外，應(yīng)綜合分析臨床癥狀，肝功，凝血功能，全面客觀的評價肝移植后的肝功能。終身應(yīng)用免疫抑制劑是預(yù)防和治療肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的必要方法，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用。④引流管護(hù)理：肝移植患者術(shù)后安置的引流管較多，護(hù)士應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的基礎(chǔ)上，每天更換引流袋，妥善固定各引流管，所有引流管標(biāo)示引流部位，保持管道通暢，避免扭曲，堵塞或脫落。⑤肝移植患者大量使用免疫抑制劑和廣譜抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)，機(jī)體抵抗力下降并發(fā)感染。大量文獻(xiàn)表明感染是肝移植術(shù)后死亡的主要原因。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密的保護(hù)性隔離措施，合理使用抗生素是有效預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。⑥出院健康指導(dǎo)：出院時指導(dǎo)病人自我監(jiān)測體溫、血壓、尿量；保持良好的生活習(xí)慣；按醫(yī)囑定時定量服用藥物；避免到人多的公共場所，預(yù)防生活中可能引起的感染；選擇低脂肪高蛋白食物，忌食提高免疫功能的食品和保健品；定期實(shí)驗室檢查。

[1]丁文濤，結(jié)合國情努力提高我國肝移植水平[J].中華器官移植雜志，2001，22(3)：132.

[2]王勇強(qiáng)，劉懿禾，孫麗瑩，等.35例肝移植患者下呼吸道細(xì)菌感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(7)：624－626.

[3]陳紅玉.ICU綜合征的心理護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志，1998，4(6)：20－21.

[4]陶慧清，陳燕華.全環(huán)境保護(hù)的研究進(jìn)展[J].南方護(hù)理學(xué)報，2005，12(5)：15.

[5]鄭樹森.肝臟移植[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.3.

[6]張艷.肝臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的早期觀察[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(2)：151.

[7]楊曉麗.肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)患者的早期臨床表現(xiàn)與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24(3)：325－326.

[8]陳實(shí).肝移植圍手術(shù)期處理[J].肝膽外科雜志，1997，5(4)：201.