張鈞策 呂 瑩

盤(pán)錦大洼縣第一人民醫(yī)院，遼寧 盤(pán)錦 124200

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男29例，女8例；年齡41～74歲，平均63歲，單發(fā)腫瘤22例，多發(fā)腫瘤15例，腫瘤大部分是乳頭狀淺表性非浸潤(rùn)性，2例呈廣泛浸潤(rùn)性。腫瘤體積最大3.0cm×2.5cm×2.5cm，最小0.5cm×0.5cm×0.5cm。腫瘤大多分布于膀胱兩側(cè)壁及輸尿管附近，三角區(qū)及頸部次之。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡取活檢15例，病理診斷腺性膀胱炎1例，移行細(xì)胞癌14例。術(shù)前CT均未見(jiàn)盆腔轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法

均用聯(lián)合阻滯麻醉。采用杭州好克F24電切鏡，索尼監(jiān)視設(shè)備，電切功率100W，電凝功率80W。電切灌洗液為5%葡萄糖，沖洗液高度60cm。麻醉滿意后，取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察膀胱內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)的部位、數(shù)目、大小、浸潤(rùn)深度、是否有蒂及與輸尿管的關(guān)系。對(duì)帶蒂的小腫瘤可直接將襻狀切割電極置于腫瘤基底部切割，然后在基底部補(bǔ)切至淺肌層，最后再將距腫瘤周?chē)?.0cm正常組織切除至淺肌層。較大腫瘤可從腫瘤一側(cè)做蠶食樣逐刀逐層切至深肌層，然后向外擴(kuò)展切割1.0～2.0cm。膀胱灌注治療：術(shù)中膀胱灌注1次，手術(shù)1周后再次膀胱灌注。灌注前4h禁水，并排空膀胱內(nèi)尿液。在嚴(yán)格無(wú)菌條件下插入導(dǎo)尿管，排盡剩余尿液，將羥喜樹(shù)堿20mg或吡柔比星40mg溶解在30ml鹽水中或40ml5%葡萄糖中，自導(dǎo)尿管注入膀胱。每30min更換體位，保留2h。采用每周灌注1次，8周為1個(gè)療程后每月1次，持續(xù)2年。本組治療期間每6個(gè)月膀胱鏡復(fù)查1次，同時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能。復(fù)發(fā)病例需再次手術(shù)并開(kāi)始新的膀胱灌注治療。復(fù)發(fā)病例均經(jīng)膀胱鏡以及B超、CT掃描和手術(shù)證實(shí)。

2 結(jié)果

本組膀胱腫瘤切除率100%。TURBT并發(fā)閉孔神經(jīng)反射2例，膀胱穿孔1例，術(shù)后出血1例（經(jīng)內(nèi)鏡再次止血后痊愈），術(shù)中術(shù)后無(wú)電切綜合征及尿道狹窄等并發(fā)癥，無(wú)1例輸血。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，37例中1例死于晚期轉(zhuǎn)移癌，2例死于非膀胱原發(fā)腫瘤（肺心病并發(fā)心力衰竭1例，肝癌1例）。37例中腫瘤復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率為48.6%，其中原位癌復(fù)發(fā)3例，異位復(fù)發(fā)15例，未按要求化療占13例。復(fù)發(fā)時(shí)間：12個(gè)月2例，12～36個(gè)月16例，其中復(fù)發(fā)3次2例，2次17例。

3 討論

據(jù)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)資料［1］分析，任何保留膀胱的手術(shù)治療，術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率為13%～70%，TURBT術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為50%～70%。復(fù)發(fā)的方式大致有兩種：一種是原發(fā)腫瘤近旁的原位復(fù)發(fā)，其他部位無(wú)瘤；另一種是其他部位新生腫瘤。原位復(fù)發(fā)是產(chǎn)生腫瘤的異常上皮局限在一個(gè)小范圍內(nèi)，可被一次或數(shù)次電切所控制，關(guān)鍵是要切除足夠的深度和范圍，而新生腫瘤是異常尿路上皮散布在膀胱的廣泛區(qū)域，為多灶性，較隱蔽，難以一次徹底切除，可長(zhǎng)期繼續(xù)產(chǎn)生腫瘤。梅驊等［2］將TURBT和膀胱部分切除術(shù)進(jìn)行比較，認(rèn)為T(mén)URBT和膀胱部分切除術(shù)的腫瘤復(fù)發(fā)率相似，因而TURBT能達(dá)到膀胱部分切除的效果。

本組37例結(jié)果表明，TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率與其他方法手術(shù)方法的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)顯著性，如輔以腔內(nèi)化療能降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，而且具有適應(yīng)人群廣、操作簡(jiǎn)單、損傷小、出血少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可以保留良好的膀胱功能，使患者的生活質(zhì)量得到提高，減少開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的痛苦，是淺表性膀胱腫瘤的首選治療方法，對(duì)于T3～4期不能耐受膀胱全切的患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治愈疾病或減輕癥狀的姑息療法。

[1] 周榮祥.膀胱外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：182-184.

[2] 梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005：785-790.