葉秀娜 馮麗萍

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革給醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇;也給醫(yī)院藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系更為密切,相互促進(jìn),同時(shí)也給醫(yī)院藥師提出了更高的要求。醫(yī)院藥學(xué)工作已從單純的“以藥品供應(yīng)為中心”向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變,臨床藥師與臨床醫(yī)師、護(hù)士密切配合,確保臨床安全用藥的一種全新的醫(yī)學(xué)模式。臨床藥師下臨床如何實(shí)施良好的藥學(xué)服務(wù),在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院還處于探索階段,實(shí)際工作中還存在不少的困難[1]。筆者從事臨床合理性用藥監(jiān)測(cè)工作三年來,發(fā)現(xiàn)藥物在臨床治療中存在較多的誤區(qū)。為此,開展臨床藥學(xué),藥師參與臨床治療,進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)。

1 藥學(xué)服務(wù)

1.1 藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容 ①臨床藥師深入臨床開展藥學(xué)技術(shù)服務(wù),向醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù),臨床藥師參加臨床查房,聽取醫(yī)生對(duì)患者病情變化的分析,翻閱病歷,檢查報(bào)告,與醫(yī)生一起探討有關(guān)藥物使用問題,制定合理化給藥方案[2];②以藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)為依據(jù),結(jié)合患者個(gè)體狀況選擇藥物、劑型、用藥劑量;③在疾病治療過程中,對(duì)患者進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè),制定個(gè)體給藥方案;④告知患者整個(gè)藥物治療計(jì)劃及藥品可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥;⑤監(jiān)測(cè)藥物治療安全性,有效性和臨床效果[3];⑥藥師參與臨床藥物治療,建立患者藥歷,進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)和藥物不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)。

1.2 藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的意義 臨床藥師直接面向醫(yī)師、護(hù)士、患者,在藥物治療活動(dòng)中運(yùn)用自己所學(xué)的專業(yè)知識(shí),參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì),為患者提供安全,有效、經(jīng)濟(jì)的藥品,使藥物治療更趨于科學(xué)性、合理性[4]。

2 必須重視臨床用藥實(shí)踐,培養(yǎng)和樹立臨床思維

臨床藥師需要走向臨床參與臨床用藥實(shí)踐,與患者面對(duì)面,與臨床醫(yī)師一起了解患者的病情,參與臨床的藥物治療過程。促進(jìn)合理用藥,提高醫(yī)療質(zhì)量是臨床藥師下臨床的重要任務(wù)。臨床藥師利用其自身的優(yōu)勢(shì),為臨床提供全面、即時(shí)的藥品基本信息服務(wù),要熟練各?？剖褂玫乃幬锲贩N及相關(guān)知識(shí),在臨床工作時(shí)能夠給出及時(shí)、準(zhǔn)確的建議,學(xué)會(huì)診斷和治療方案,密切觀察患者的病情變化,對(duì)新出現(xiàn)的癥狀、體征及監(jiān)測(cè)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,在臨床實(shí)踐中,遵循臨床醫(yī)學(xué)模式,才能養(yǎng)成臨床系統(tǒng)的思維方式,不斷地了解臨床的相關(guān)知識(shí),加強(qiáng)對(duì)疾病的發(fā)生、藥品的治療作用與不良反應(yīng)以及藥品相互作用的認(rèn)識(shí),理解醫(yī)師的臨床思維與自身的藥學(xué)思維,兩者結(jié)合起來,找出藥學(xué)的監(jiān)護(hù)點(diǎn),在臨床實(shí)踐中充分提高自身為臨床服務(wù)的能力。

3 臨床藥師必須全面提高個(gè)人的綜合素質(zhì)

3.1 臨床藥師應(yīng)具備良好的教育背景,廣博的知識(shí),高超的交流能力,豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為了更好地實(shí)施優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和當(dāng)好醫(yī)師的用藥參謀,臨床藥師必須全面掌握藥品知識(shí),并盡可能多積累藥品說明書,以祥細(xì)了解藥品的各種藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù),如半衰期、生物利用度,血藥濃度達(dá)峰時(shí)間,蛋白結(jié)合率,代謝途徑等,這些都是正確使用藥物的依據(jù),如患者,女性,72歲,蜂窩組織炎,給予青霉素 640萬 U溶于 5%葡萄糖(pH 3.5～5.5)注射液 500ml中,1次 /d,靜脈點(diǎn)滴,青霉素類藥物在近中性(pH為 6.8時(shí))溶液中較為穩(wěn)定,酸性或堿性增強(qiáng),均可加速其水解,尤其是溶媒用量過大,溶解青霉素最好使用等滲氯化鈉注射液;青霉素類按一天的總量,采用每天一次,靜滴的給藥方法,用藥時(shí)間間隔太長(zhǎng),因青霉素類屬時(shí)間依賴性藥物,其殺菌效果取決于血與組織中藥物濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,按照其藥動(dòng)、藥效學(xué)的原理,此類藥物一般 3～4個(gè)半衰期給藥一次,一日用藥總量宜分 3～4次給藥。上述用藥不當(dāng)情況,通過藥師的點(diǎn)評(píng)及建議,現(xiàn)階段臨床治療用藥已得到了很好改進(jìn)。

3.2 熟悉藥物的相互作用,更好地發(fā)揮藥物療效,避免或減輕不良反應(yīng),制定合理的給藥方案,不斷地閱讀大量的專業(yè)書籍、參考文獻(xiàn)并學(xué)會(huì)在遇到具體問題時(shí)利用這些知識(shí)分析問題、解決問題[1]。如患者,男性,42歲,以胃十二指腸球部潰瘍給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑聯(lián)用促胃腸動(dòng)力藥莫沙必利,口服。奧美拉唑口服后濃集于壁細(xì)胞分泌小管周圍,轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘难苌?從而抑制胃酸分泌,還有增加胃黏膜血流量,有利于潰瘍病的治療,故其療效與胃內(nèi)滯留時(shí)間密切相關(guān),而莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),使奧美拉唑在胃內(nèi)停留時(shí)間縮短而降低生物利用度。又如:患者,女性,54歲,以急性腹瀉,胃腸痙攣伴嘔吐,予西米替丁 0.4 g加入 5%葡萄糖注射液 250ml中靜滴;山莨菪堿(654-2)10mg,肌注。西米替丁可通過血腦屏障,阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)H2受體,具有一定的神經(jīng)毒性,表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、嗜睡、抽搐、癲癇,甚至昏迷等。西米替丁的神經(jīng)毒性癥狀與中樞抗膽堿藥山莨菪堿(654-2或阿托品等)的中樞神經(jīng)毒性極為相似,故兩者應(yīng)避免同時(shí)使用,以防止加重中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。這些都需要臨床藥師利用藥動(dòng)學(xué)、藥物的相互作用等知識(shí)向臨床醫(yī)師提供信息與干預(yù),為臨床提供安全有效的藥物治療,合理的藥物配伍是至關(guān)重要,而臨床醫(yī)師關(guān)注更多的是藥物的適應(yīng)證,往往忽視了藥物的理化性質(zhì)及配伍禁忌,這就是造成臨床不合理用藥的重要因素。

3.3 刻苦學(xué)習(xí)臨床知識(shí) 臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏,是目前臨床藥師發(fā)揮作用的最大障礙,如掌握較多的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),熟悉若干個(gè)?？频某Ｒ姴〖俺Ｒ?guī)處理方法,就能使自身“熟悉藥,略懂醫(yī)”的特點(diǎn)與臨床醫(yī)師互補(bǔ)[1],學(xué)會(huì)用藥、查房、會(huì)診、運(yùn)用所掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能參與臨床藥物治療,成為臨床多專業(yè)醫(yī)療治療團(tuán)隊(duì)的成員,與醫(yī)師、護(hù)師建立互補(bǔ)合作,共同維護(hù)患者的用藥權(quán)益和為患者承擔(dān)藥物治療的責(zé)任[4]。

總之,隨著醫(yī)療制度的改革,發(fā)展臨床藥學(xué)是國(guó)內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)工作的一個(gè)普遍趨勢(shì),藥師走向臨床是必然的,臨床藥師在臨床實(shí)踐中要以虛心求學(xué)的精神,謙虛謹(jǐn)慎的態(tài)度,全面地掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)與藥學(xué)知識(shí),為醫(yī)生、護(hù)士及患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù),同時(shí)為患者的合理選擇用藥和使用藥物提供必要的幫助和指導(dǎo),才能充分體現(xiàn)藥師的自身價(jià)值,樹立藥師在患者和醫(yī)護(hù)人員心中的地位,在藥物治療活動(dòng)中運(yùn)用自己所學(xué)的專業(yè)知識(shí),參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì),為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥品,使藥物治療更加科學(xué)性和合理性。

[1] 張蔚君,郝勇.實(shí)施藥學(xué)服務(wù)中難點(diǎn)問題的思考.藥學(xué)服務(wù)與研究,2003,3(3):194-196.

[2] 吳逢波,陳澤蓮,等.在胸心血管外科開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì).中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(5):392-393.

[3] 張麗,何光明.藥學(xué)服務(wù)與人文關(guān)懷.中國(guó)藥師,2007,10(3):275-276.

[4] 吳永佩.臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作中需要重視的幾個(gè)問題.中國(guó)藥房,2008,19(7):481-483.