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      肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床分析

      2010-08-15 00:51:00崔彥勇
      中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2010年18期
      關(guān)鍵詞:頭孢菌素腹膜炎自發(fā)性

      崔彥勇

      自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP),SBP是指在無任何鄰近組織器官炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和(或)腹水的細(xì)菌性感染,是肝硬化常見的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率頗高。病原菌多來自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)的腹水迅速增加,體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征[1]。SBP往往預(yù)示肝硬化病情較重,早期診斷并有效治療和預(yù)防是改善預(yù)后的重要因素?,F(xiàn)對128例臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,以進(jìn)一步提高肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎臨床診治水平。

      1 資料與方法

      我院2005~2010年收治的肝硬化合并SBP者128例,其中男97例,女41例,平均年齡46歲。

      1.1 診斷依據(jù) ①出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征;②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性;③腹水白細(xì)胞≥500×106/L,500×106/L>多型核白細(xì)胞(PMN)≥250×106/L或腹水白細(xì)胞<500×106/L,PMN≥500×106/L;④排除繼發(fā)感染,其中②與③中必須具備1條[2]。

      1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

      1.2.1 血常規(guī) WBC≥10.0×109/L者62例,中性粒細(xì)胞比例升高者90例。

      1.2.2 腹水白細(xì)胞≥500×106/L,500×106/L>多型核白細(xì)胞(PMN)≥250×106/L者65例;腹水白細(xì)胞<500×106/L,PMN≥500×106/L者72例。

      1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 所有腹水標(biāo)本均行細(xì)菌培養(yǎng),陽性34例,其中病原菌為大腸桿菌20例(占細(xì)菌培養(yǎng)陽性的60%),肺炎球菌6例,腸球菌8例,藥敏結(jié)果對第三代頭孢菌素及喹諾酮類敏感。

      1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 全部病例除針對肝臟疾病給予積極保肝及支持療法外均應(yīng)用抗生素,首選第三代頭孢菌素類和(或)喹諾酮類靜脈給藥,一般采用二聯(lián)或三聯(lián)用藥,多數(shù)用藥7~14 d,最長26 d。重癥同時(shí)給予腹腔注射抗生素或腹腔灌洗術(shù)。多數(shù)患者于4~9 d病情開始緩解。

      2 結(jié)果

      治愈、好轉(zhuǎn)98例(78%),惡化、無效28例(22%),其中2例死于肝腎綜合征及肝衰竭。一年復(fù)發(fā)率30%。

      3 討論

      SBP的主要發(fā)病機(jī)制是:①肝硬化患者常出現(xiàn)“短路循環(huán)”,數(shù)目已減少的Kuffer細(xì)胞與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞不能發(fā)揮其固有的作用,吞噬和濾菌功能降低,細(xì)菌得以從腸道經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán);腹水調(diào)理活性降低易發(fā)生腹腔感染;②肝硬化患者往往伴有門脈高壓致腸壁血流緩慢,腸黏膜缺血缺氧影響腸道屏障功能;腸道微生態(tài)失衡現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生,需氧G-菌增多;③細(xì)菌易位:即正常存在于腸道的細(xì)菌穿過腸黏膜感染腸系膜淋巴結(jié),繼而通過腸淋巴循環(huán)進(jìn)入血液;④誘發(fā)因素:低蛋白血癥、腸道及泌尿道感染、上消化道出血、不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素造成菌群失調(diào)等均可誘發(fā)本病。

      肝硬化合并SBP常迅速加重肝損害,誘發(fā)HRS,肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥,故應(yīng)立足于早診早治。利用抗生素治療,應(yīng)選擇對腸道革蘭陰性菌有效,腹水濃度高,腎毒性小的廣譜抗生素,以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選,可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合藥物如舒他西林,替門汀等和(或)喹諾酮類藥物,靜脈抗生素給藥,要足量,足療程。一般于48 h復(fù)查腹水常規(guī),如PMN減少一半以上可認(rèn)為抗生素有效,繼續(xù)至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥[1]。

      第三代頭孢雖是首選的抗生素,80%以上患者可獲得治愈。但研究顯示,近年來,由于廣泛大量運(yùn)用第三代頭孢菌素以及超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌菌株的出現(xiàn),第三代頭孢菌素對其耐藥性逐年增加。由耐藥菌株感染者可用哌拉西林-他唑巴坦或亞胺培南,盡管炎癥可得到控制,但SBP能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥如腎功能受損,上消化道出血和肝功能惡化,導(dǎo)致病死率增加。因?yàn)闈撛诘母尾〉膰?yán)重性和感染的高復(fù)發(fā)率,肝硬化患者在SBP治愈低,長期預(yù)后仍然不好[3]。而部分患者反復(fù)濫用抗生素,使致病菌株產(chǎn)生耐藥,或使感染不能有效控制,而導(dǎo)致病情加重或死亡。因此合理應(yīng)用抗生素,有效預(yù)防和積極治療感染對于提高療效,降低死亡率有重要意義。

      總之,SBP是肝硬化腹水常見并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)不典型,致病菌以G-菌多見。早期診斷、及時(shí)足量應(yīng)用抗生素是改善肝硬化合并SBP患者預(yù)后、降低病死率的主要因素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低SBP的發(fā)生率。但其最終預(yù)后在很大程度上取決于肝病的嚴(yán)重程度。

      [1]鐘南山.肝硬化·內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:449-456.

      [2]劉先奎.肝硬化(失代償期)合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎23例臨床分析.中外健康文摘,2009(35):179.

      [3]趙寧,李智偉.肝硬化合并感染及抗菌藥物治療的現(xiàn)狀研究.實(shí)用藥物與臨床,2008,5(11):266-269.

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