李慶德

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上非常常見，踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端及距骨組成。內(nèi)外踝及脛骨后下緣的后踝稱三踝，共同組成踝穴。距骨上面的鞍狀關(guān)節(jié)面位于踝穴中。當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻損傷時(shí)，往往造成內(nèi)、外踝和后踝的骨折，可以是單踝骨折、雙踝骨折或三踝骨折。骨折后患者踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛活動(dòng)受限。如果骨折為單踝或雙踝骨折，骨折無移位，可以采取保守治療，石膏或支具固定，如果骨折有移位應(yīng)手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2009年收治踝關(guān)節(jié)骨折病例46例，其中男28例，女18例，年齡19～68歲，平均37.2歲。其中閉合性骨折38例，開放性骨折8例，內(nèi)踝或外踝骨折27例，內(nèi)外踝雙骨折8例，三踝骨折12例。

1.2 臨床診斷 依據(jù)傷史，局部腫脹、X線檢查即可診斷。骨折的分型和損傷程度，需依據(jù)X線顯示的骨折線型、距骨在踝穴內(nèi)的移位方向，脛腓下聯(lián)合的間隙寬度來進(jìn)行分類［1］。判斷踝外側(cè)區(qū)，復(fù)合脛腓下韌帶聯(lián)合的損傷有時(shí)有困難，必要時(shí)作CT及MRI檢查幫助診斷。

1.3 方法 無移位骨折，距骨在踝穴內(nèi)位置正常，無脛腓骨間韌帶和前下韌帶損傷，一般應(yīng)用小腿“U”字石膏固定6周。內(nèi)踝骨折，常拉力螺釘內(nèi)固定，術(shù)后可早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。外踝骨折，因關(guān)節(jié)面與腓骨縱軸有15°傾斜，應(yīng)用鋼板塑型緊貼骨面內(nèi)固定。若兩踝骨折均復(fù)位內(nèi)固定后，脛腓骨間韌帶損傷可不作修補(bǔ)，但脛腓前下韌帶損傷需要修復(fù)。后踝骨折與關(guān)節(jié)囊附著，一般可用手法使其復(fù)位。若骨折片約占關(guān)節(jié)面的25%～30%，應(yīng)手術(shù)復(fù)位拉力螺釘內(nèi)固定。

2 結(jié)果

46例踝骨骨折患者，隨訪時(shí)間為3～20個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為16～28周，以疼痛，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，自由活動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及X線測(cè)量踝穴關(guān)節(jié)間隙變化為標(biāo)準(zhǔn)，功能正常35例，骨折解剖復(fù)位，遠(yuǎn)行或下蹲時(shí)有不適感9例，踝穴基本恢復(fù)，久立疲勞1例，踝穴間隙增寬，活動(dòng)痛1例。

3 討論

踝部骨折和韌帶損傷是踝關(guān)節(jié)脫位應(yīng)力造成的。在距骨移位側(cè)常造成撞擊擠壓性損傷，被撞擊的骨折多呈斜形、螺旋型或粉碎性骨折［2］。腓骨被撞擊時(shí)，骨折線往往很高，必然合并復(fù)合脛腓下韌帶聯(lián)合的撕裂，距骨在踝穴內(nèi)常有不同程度的移位。常是踝部骨折診斷和分類的依據(jù)。最簡(jiǎn)單的分類法將骨折分為單踝骨折，雙踝骨折和三踝骨折與脫位。

踝部骨折的治療是復(fù)位骨折，修復(fù)韌帶損傷，恢復(fù)距骨在踝穴內(nèi)運(yùn)動(dòng)的正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。特別是要復(fù)位距骨，恢復(fù)踝外側(cè)區(qū)的穩(wěn)定性和腓骨的長(zhǎng)度。手法復(fù)位和外固定治療的選擇，應(yīng)以骨折和韌帶損傷的類型和程度而定。即使骨折復(fù)位和愈合良好，但韌帶損傷愈合后很難達(dá)到原有的張力水平，尤其是踝外區(qū)的不穩(wěn)定，疼痛和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎難以避免。只有手術(shù)修復(fù)，才能保持更有張力狀態(tài)下愈合。內(nèi)翻損傷骨折線多為橫形，發(fā)生于聯(lián)合部，骨折向內(nèi)移位，向外成角，如無明顯移位，則骨折線外側(cè)寬，內(nèi)側(cè)窄。外翻損傷單純內(nèi)踝骨折是外翻損傷區(qū)別于其他類型損傷的特點(diǎn)和標(biāo)志。內(nèi)踝骨折線多為橫行或向上斜行，骨折部位以滑車角處最多見，內(nèi)踝骨折塊都有不同程度的向外移位。在內(nèi)翻損傷中，沒有單純的內(nèi)踝骨折而不合并外側(cè)韌帶撕裂或外踝骨折的。外旋損傷骨折線均為垂直向上，骨折塊向上移位，側(cè)位X線片骨折線最清楚。如腓骨高位骨折，復(fù)合脛腓下韌帶聯(lián)合完全撕裂，應(yīng)首先解剖復(fù)位內(nèi)固定腓骨折，再用拉力螺釘將腓骨內(nèi)固定在脛骨上，使脛腓下聯(lián)合的間隙恢復(fù)正常，再用5 mm鉆預(yù)制2～3個(gè)骨洞，取腓骨長(zhǎng)肌腱1/2寬的腱條，剪成段分別插入腓骨-脛骨的預(yù)骨洞中重建骨間韌帶。一般3～6個(gè)月拔除螺釘，此時(shí)重建韌帶已愈合能保持脛腓下聯(lián)合穩(wěn)定不松動(dòng)。陳舊雙踝骨折復(fù)位不良，距骨有脫位者，應(yīng)手術(shù)治療，將兩踝平脛骨關(guān)節(jié)面切斷，復(fù)位距骨，再?gòu)?fù)位雙踝，用螺釘內(nèi)固定。

根據(jù)損傷及手術(shù)特點(diǎn)，為使踝關(guān)節(jié)可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。固定期間未經(jīng)醫(yī)生許可只能進(jìn)行下述練習(xí)，盲目活動(dòng)很可能造成損傷。如患者踝關(guān)節(jié)沒有石膏固定，即可開始下述練習(xí)，如果踝關(guān)節(jié)有石膏固定，經(jīng)醫(yī)生檢查后，去除石膏或支具練習(xí)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，練習(xí)后繼續(xù)佩戴石膏或支具。經(jīng)復(fù)查，根據(jù)情況由醫(yī)生于4周時(shí)將石膏托取下，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的練習(xí)，其余時(shí)間必須佩帶。6周后，根據(jù)情況由醫(yī)師決定是否去除石膏。根據(jù)損傷嚴(yán)重程度，為使骨折斷端可以愈合牢固，石膏托一般需戴4～6周。固定期間未經(jīng)醫(yī)生許可盲目活動(dòng)很可能造成骨折移位或不愈。

［1］陸宸照.關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療.上?？茖W(xué)文獻(xiàn)出版社，1998:30-31.

［2］毛賓堯.足外科.人民衛(wèi)生出版社，1992:129.