葉群立

2004年3月2009年6月，我院外科收治甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)患者87例，均施行了外科手術(shù)治療，對(duì)87例患者臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男22例，女65例，年齡20～70歲，平均年齡39.5歲。全部病人均有明顯的甲亢表現(xiàn)和不同程度的甲狀腺腫大，其中雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大56例，Ⅱ度腫大32例。其中18例合并心肌損害，24例合并突眼癥，T3或(和)T4均高于正常值。大部分基礎(chǔ)代謝率(BMR)在40%以上。全部病例均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者均在經(jīng)抗甲狀腺藥物治療，甲亢癥狀得到控制，T3數(shù)值正常，均服用碘劑，盧戈氏液從3滴，3次/d開始，經(jīng)過9～12 d逐日增加1滴至12～15滴，3次/d時(shí)，維持2～3 d，其中碘劑和心得安合用者107例，部分病人服安定和降壓藥物。術(shù)前準(zhǔn)備符合下列條件者即進(jìn)行手術(shù)治療:BMR≤20%，心率≤90次/min，血壓在140/90 mmHg以下，T3、T4基本正常，病人情緒安定，入睡良好，癥狀改善，體重增加。

1.3 手術(shù)方法 取胸骨柄切跡上方二橫指處弧形切口，鈍、銳性分離上下皮瓣，切開頸白線，縱行分開頸前肌群，剪開甲狀腺外包膜，于內(nèi)、外包膜間分離甲狀腺上下極，緊貼甲狀腺鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈及甲狀腺中靜脈。處理下極時(shí)不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，不暴露喉返神經(jīng)，于包膜間鉗夾、切斷、結(jié)扎下動(dòng)脈分支。楔形切除甲狀腺組織，切除時(shí)將食指伸入腺體背面，向前頂起，便于掌握腺體殘留量，止血后8字縫合剩余腺組織。于殘余腺組織放置皮片引流，術(shù)后24～48 h拔除。常規(guī)使用抗生素，繼續(xù)服復(fù)方碘液每次10滴，3次/d，術(shù)后第5天拆線出院，并停服復(fù)方碘溶液。

2 結(jié)果

本組87例，行雙側(cè)甲狀腺次全切除85例，一側(cè)甲狀腺全切除，另一側(cè)甲狀腺大部分切除2例。全部治愈，術(shù)后隨訪0.3～5年無復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(5.7%)包括喉返神經(jīng)損傷2例，喉上神經(jīng)損傷1例，可逆性輕度雙手搐溺2例，本組無甲狀腺危象發(fā)生及甲狀旁腺損傷。

3 討論

甲亢患者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格按要求作好準(zhǔn)備，這是手術(shù)前不可忽視的重要一環(huán)。正確掌握甲亢病人的手術(shù)時(shí)機(jī)是防止甲狀腺危象發(fā)生、降低病死率的關(guān)鍵。甲亢病人用碘劑作術(shù)前準(zhǔn)備，最好采用逐天逐次累加方法進(jìn)行，一般服2～3周，用碘5～8 d后或一開始即加心得安，聯(lián)合用藥不僅可縮短碘劑準(zhǔn)備時(shí)間和減少心得安的用量，更重要的是有協(xié)同作用能使甲亢癥狀得以充分控制，從而增加手術(shù)的安全性和治療效果［1］。但不應(yīng)單獨(dú)用心得安，尤其老年甲亢，有支氣管哮喘或有嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯劑者忌用。服用碘劑時(shí)間不宜過長(zhǎng)，過長(zhǎng)時(shí)間的服用碘劑不但不能改善甲亢癥狀，反而可發(fā)生碘“逸脫”現(xiàn)象。一般控制BMR在20%以下，心率90次/min，血壓在140/90 mm Hg以下，T3、T4正常，病人情緒安定，入睡良好，癥狀改善，體重增加的情況下行手術(shù)治療較為安全［2］。

喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防，喉返神經(jīng)的解剖變異在甲狀腺下動(dòng)脈處最多見。術(shù)中我們不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，不分離氣管、食管溝，只在甲狀腺下極包膜內(nèi)結(jié)扎下動(dòng)脈分支，避免損傷喉返神經(jīng)，保證了殘余甲狀腺組織及甲狀旁腺的血液供應(yīng)，大大降低了甲狀腺及甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。若在甲狀腺假被膜外進(jìn)行分離結(jié)扎，勢(shì)必會(huì)造成神經(jīng)損傷，而囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺上、下極血管是安全可靠的。我們體會(huì)到初次手術(shù)的病例，在甲狀腺囊內(nèi)處理血管仍然是安全的。再次手術(shù)的病例則應(yīng)術(shù)中暴露喉返神經(jīng)，在直視下手術(shù)方可避免其損傷;切除甲狀腺腺體時(shí)應(yīng)保留腺體背面包膜的完整性;鉗夾甲狀腺時(shí)應(yīng)及時(shí)了解病人的發(fā)音情況，避免誤傷神經(jīng);縫合甲狀腺殘留組織時(shí)縫針不可過深，以免穿透背面被膜誤傷神經(jīng)或牽拉神經(jīng)引起聲嘶。本組喉返神經(jīng)損傷2例，為術(shù)中鉗夾水腫所致，2周后恢復(fù)正常。

甲狀腺功能低下或復(fù)發(fā)的主要原因在于殘留腺體的多少，而并非是否結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。目前有關(guān)殘留腺體量的方法大致有［3，4］:常規(guī)切除甲狀腺錐體葉和腺體峽部;40歲以上病人代償增生的能力較差，殘留過少則術(shù)后易出現(xiàn)功能低下，因而保留腺體以8～10 g為宜，40歲以下病人代償增生能力較強(qiáng)，特別是青少年病人，仍處在生長(zhǎng)、發(fā)育階段，術(shù)后功能再亢進(jìn)的發(fā)生率較高;癥狀重而腺體小者應(yīng)多切少留，以免術(shù)后復(fù)發(fā)，但不得少于4 g，對(duì)癥狀輕而腺體腫大明顯者，應(yīng)相對(duì)殘留多一些，但不宜超過10 g。本組手足抽搐2例，經(jīng)補(bǔ)鈣治療全部痊愈，無永久性甲狀旁腺功能低下。出現(xiàn)手足抽搐的原因除甲狀旁腺的血液供應(yīng)、術(shù)中甲狀旁腺受刺激，局部組織水腫出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下有關(guān)。

甲狀腺危象是甲狀腺次全切除術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)很快導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。甲狀腺危象的誘發(fā)因素很多，目前認(rèn)為危象的誘因主要為非手術(shù)性的，危象的發(fā)生并非術(shù)中擠壓甲狀腺使甲狀腺素大量入血所致［5］，而是由于甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期受抑制，因感染、驚恐、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不滿意，服碘時(shí)間過長(zhǎng)，或服碘劑不正規(guī)，術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后某些并發(fā)癥等均可誘發(fā)甲狀腺危象發(fā)生。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制在適當(dāng)?shù)姆鈩r(shí)間，一般不應(yīng)超過3周。

［1］吳駿，溫思齊，謝愕.135例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療.中國普通外科雜志，2006，15(4):287-288.

［2］Benzarti S，Miled I，Bassoumi T，et al.Thyroid surgery(356 cases):risks and complications.Rev Laryngol Otol Rhinl(Bord)，2002，123(1):33-37.

［3］李億程，王巍，唐健雄，等.甲狀腺良性疾病手術(shù)并發(fā)癥影響因素的探討.中國普通外科雜志，2003，12(10):788-789.

［4］Mittendorf EA，Mchenry CR.Thyroidectomy for selected patients with thyotocxicosis.Arch Otolaryngol Head NeckSurg，2002，127(1):61-65.

［5］胡廷輝，馬永源.甲狀腺一葉全切加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床評(píng)價(jià).中國普通外科雜志，2004，13(5):347-348.