1996年，牡丹江市被國家確定為第二批醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點城市之一。試點期間，在醫(yī)療費用結(jié)算上，主要采取“總額控制、定額管理”的辦法。1997年1月1日，牡丹江市在全市啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，住院結(jié)算方式開始實行病種付費辦法。14年來，隨著改革的發(fā)展和市場醫(yī)療需求的變化，按病種付費的范圍不斷擴(kuò)大，由啟動初期的662種擴(kuò)大到目前的830種，確立了病種管理在醫(yī)療保險基金結(jié)算中的主體地位，有效遏制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭，人均住院支出呈現(xiàn)出緩慢增長態(tài)勢。

一、實施按病種費用結(jié)算方法的要點和主要內(nèi)容

牡丹江市按病種付費采取的主要辦法是：根據(jù)定點醫(yī)院的評審等級、疾病的種類及療效對定點醫(yī)院實行“按病種費用結(jié)算，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”的結(jié)算方式。醫(yī)院的收入與每個病例及其診斷有關(guān)，與醫(yī)院治療這個病例所花費的實際成本無關(guān)，使醫(yī)院失去了定價收費的自主權(quán)，也使醫(yī)院的收入方式發(fā)生根本性改變，促進(jìn)醫(yī)院為了獲得利潤，主動進(jìn)行成本分析，降低成本，盡量縮短住院天數(shù)，控制不合理費用支出，提高診療水平，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

不同等級的醫(yī)院、不同的療效執(zhí)行不同的費用標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)治愈療效，執(zhí)行省定《標(biāo)準(zhǔn)》的上限值；好轉(zhuǎn)執(zhí)行中限值（平均值）；未愈執(zhí)行下限值。對特殊病種如惡性腫瘤和心腦血管疾病，考慮到其費用支出大、死亡率高的特點，規(guī)定經(jīng)治療即使死亡也執(zhí)行費用標(biāo)準(zhǔn)的中限值。

對有合并癥患者的治療按本次收入院的單一臨床第一診斷病種付費；對《標(biāo)準(zhǔn)》未含的病種，原則上以實際發(fā)生的費用作為結(jié)算依據(jù)，但在結(jié)算時，須詳盡查對病歷和結(jié)算單所記載的費用支出明細(xì)，對查出的非醫(yī)療保險用藥及其他非醫(yī)療保險開支項目，醫(yī)療保險不予付費。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點醫(yī)院結(jié)算時，首先須調(diào)出住院職工的病案進(jìn)行逐一查對。在無任何異議的情況下，才能按病種費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

參保職工同一病種十五日之內(nèi)二次返院，其第二次住院費用全部由上次住院就診的醫(yī)院負(fù)擔(dān)。對弄虛作假、人為的診斷升級、謊填療效、假住院、假出院以騙取高額結(jié)算費用的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實，除追回全部不合理支出外，還將對當(dāng)事者處以3～5倍的罰款、通報批評直至取消定點醫(yī)院資格。

建立稽查制度，不斷完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，建立健全實時監(jiān)控系統(tǒng)。對稽查過程中的掛床住院、掛床開藥現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實，住院費用不予結(jié)算。

根據(jù)物價指數(shù)和醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)變化等因素，對現(xiàn)行的病種費用適時進(jìn)行調(diào)整。

二、病種費用結(jié)算方式運行的現(xiàn)狀和主要問題

按病種付費運行的現(xiàn)狀：從近三年醫(yī)保住院病人統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，人均住院費用增幅不足2%，人均住院費用支出保持在3500元左右，說明按病種付費有較強(qiáng)的費用控制效果。

存在的主要問題有：1.按病種付費的測算工作量大、難度高，必須結(jié)合當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T結(jié)構(gòu)、基金收繳總量和醫(yī)療技術(shù)水平等實際情況開展，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求較高，管理成本投入較大。2.在執(zhí)行中，定點機(jī)構(gòu)想盡辦法擴(kuò)大使用統(tǒng)籌基金，大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，隨意開大處方和病情不相關(guān)的藥，導(dǎo)致醫(yī)療擴(kuò)張性消費嚴(yán)重。3.由于病種費用結(jié)算方式自身的局限性，導(dǎo)致在疾病診斷的相關(guān)分組分類方面不夠細(xì)化，須進(jìn)一步補(bǔ)充病種種類。4.隨著物價指數(shù)及醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)的變化，病種費用標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行動態(tài)性調(diào)整，需與總量控制等結(jié)算辦法相配套，在基金總量上控制基金支出。

從總體來看，牡丹江市在實施病種費用結(jié)算方面取得明顯效果，并將全面啟動按病種付費的研究，從健全費用支出監(jiān)測體系、完善對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用支出審核、建立病種費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制等方面完善按病種付費方式。