從2006年4月起，陜西省山陽(yáng)縣人民醫(yī)院通過(guò)在醫(yī)保病人中探索試行單病種住院費(fèi)用限額控制管理，達(dá)到了參?；颊咦愿侗壤?、自付金額、社保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償金額明顯下降的目的，取得了病人、社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)院多方滿意的結(jié)果。

一、聯(lián)系實(shí)際 制定辦法

1.從醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)中檢索出排名在前60位的病種，將每一病種的總?cè)藬?shù)、最高費(fèi)用、最低費(fèi)用、平均花費(fèi)、費(fèi)用中位數(shù)等情況摸清。

2.對(duì)照2005年醫(yī)保病人的實(shí)際花費(fèi)情況，確定每一病種花費(fèi)的總額控制標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)設(shè)定每一病種統(tǒng)籌支付的紅黃線：黃線即提醒線，一般為總費(fèi)用的40%；紅線即警戒線，一般為總費(fèi)用的60%。在此基礎(chǔ)上，制定出《單病種住院費(fèi)用限額控制管理辦法》。

二、全程管理 量化考核

1.嚴(yán)格按照《病種目錄》接收住院患者，不得拒收重病患者，轉(zhuǎn)外就醫(yī)需,嚴(yán)格按審批程序進(jìn)行。

2.醫(yī)保病人入院后，醫(yī)保科及時(shí)下科室檢查，除核對(duì)患者身份外，重點(diǎn)對(duì)病種情況、用藥合理性進(jìn)行檢查；科主任查房要對(duì)治療方案、用藥情況嚴(yán)格審核。

3.設(shè)立黃、紅線管理。凡達(dá)黃線者，科主任要組織討論治療方案，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；達(dá)到紅線者，由醫(yī)?？平M織有關(guān)人員討論，確保治療合理。

4.制定《醫(yī)保工作量化考核方案》?？己朔桨钢饕獜摹恫》N目錄》管理，《用藥目錄》執(zhí)行情況，《診療目錄》管理、病歷處方賬單管理等方面進(jìn)行。根據(jù)醫(yī)院情況，特別強(qiáng)調(diào)用藥管理，在百分考評(píng)中占65分。對(duì)每一份病歷一個(gè)不漏地按此方案進(jìn)行。

5.每月將考核結(jié)果通報(bào)全院；對(duì)考核優(yōu)秀的科室主任和醫(yī)生及時(shí)表彰獎(jiǎng)勵(lì)。因費(fèi)用控制不力，影響醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，由考核排名靠后的人員按比例承擔(dān)連帶責(zé)任；同時(shí)，將考核結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量綜合考核之中。

三、服務(wù)增量 費(fèi)用下降

1.醫(yī)保病人人均費(fèi)用大幅下降。2006年4月份開始實(shí)施單病種住院費(fèi)用限額控制管理后，當(dāng)年4—6月份人均費(fèi)用3608.71元，人均統(tǒng)籌支付1894.86元，與1—3月份相比，人均費(fèi)用下降22.85%，人均統(tǒng)籌支付下降27.68%，與上年同期相比，人均費(fèi)用下降24.33%，人均統(tǒng)籌支付下降33.8%，基本接近縣社保局確定的人均統(tǒng)籌支付1800元的控制標(biāo)準(zhǔn)。

2.醫(yī)保住院人次明顯上升。當(dāng)年出院醫(yī)保病人384人次，較上年增加40人次，增長(zhǎng)11.6%,人均費(fèi)用下降18.1%，人均統(tǒng)籌費(fèi)用下降27.2%。由于堅(jiān)持不懈的努力，醫(yī)院醫(yī)保工作一直處于全縣領(lǐng)先水平，2008年醫(yī)保住院患者在全縣35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中收住患者數(shù)占61.3%，年度醫(yī)保工作綜合考核得分94分，位列全縣第一名。