文/陳金甫

基金：風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的杠桿
——醫(yī)保基金三論之風(fēng)險(xiǎn)篇

文/陳金甫

醫(yī)保基金是醫(yī)療保障事業(yè)的“生命線”，發(fā)揮著調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的杠桿作用。把醫(yī)保基金管好用好，是維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的迫切要求。本刊從本期將陸續(xù)刊登人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)陳金甫的《醫(yī)?；鹑摗分L(fēng)險(xiǎn)篇、資源篇、運(yùn)營(yíng)篇。

社會(huì)保險(xiǎn)的一切功能維系于基金的安全，而基金自身的安全決定于風(fēng)險(xiǎn)的博弈。醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”）從來(lái)都是稀缺資源，而提高基金資源使用效率的最根本途徑是發(fā)揮其對(duì)醫(yī)藥資源的調(diào)節(jié)作用?；鸸芾頉Q不僅僅是單純財(cái)務(wù)層面的收支管理，而是承載保險(xiǎn)功能、運(yùn)用資源杠桿、平衡系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)管理。用資源觀念平衡供求，用杠桿機(jī)制運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，這是本文的主旨。

一切保險(xiǎn)都是應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的手段，共濟(jì)是保險(xiǎn)的根本途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)最初起源及最終目的都是抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，只能是指經(jīng)濟(jì)范疇的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)所指風(fēng)險(xiǎn)，決不是指醫(yī)學(xué)意義上的疾病風(fēng)險(xiǎn)，即診治的準(zhǔn)確性與可能性，而是因疾病及治療所產(chǎn)生的費(fèi)用可能引起的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。正是由于化解個(gè)體疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的需要，催生了互助共濟(jì)性質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)制。

風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)涵，決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的基本方向和作用機(jī)制。防范和減少醫(yī)學(xué)意義上的診治風(fēng)險(xiǎn)，本質(zhì)上屬于技術(shù)范疇和個(gè)體(包括法人性質(zhì)的機(jī)構(gòu))行為。如果將診治風(fēng)險(xiǎn)列入醫(yī)療保險(xiǎn)作用范疇，其結(jié)果，保險(xiǎn)人不僅要為醫(yī)療服務(wù)埋單，還要為醫(yī)療服務(wù)行為責(zé)任埋單。

與之相關(guān)，基本保障的概念至今被許多人有意無(wú)意地混淆了，即基本保障的界定是以醫(yī)學(xué)還是以經(jīng)濟(jì)學(xué)，抑或是以兩者結(jié)合為標(biāo)準(zhǔn)。由醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)決定，基本醫(yī)療保障的邊界只能取決于基金支付能力，而非醫(yī)學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)，可以也必須有明確的支付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)遵循臨床路徑，卻無(wú)法確定服務(wù)邊界。

二、風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移，基金的使命

醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)機(jī)制在有效化解個(gè)體經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，并不意味著風(fēng)險(xiǎn)的消失，而是風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移。由保險(xiǎn)機(jī)制產(chǎn)生的基金，承擔(dān)了共濟(jì)使命，也承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，且隨著共濟(jì)范圍的擴(kuò)大，必然增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，也意味著整個(gè)基金風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)張?；饛钠湔Q生起就承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的使命，因風(fēng)險(xiǎn)而生，與風(fēng)險(xiǎn)相伴，在與風(fēng)險(xiǎn)博弈中尋求安全。

正如硬幣的兩面，基金的風(fēng)險(xiǎn)始終與共濟(jì)如影隨形。在現(xiàn)實(shí)生活和學(xué)術(shù)討論中，人們更多強(qiáng)調(diào)基金共濟(jì)作用而忽視基金風(fēng)險(xiǎn)。共濟(jì)是基金運(yùn)營(yíng)的結(jié)果和目的，而風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)才是基金的生命所在。

三、風(fēng)險(xiǎn)決定基金性質(zhì)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是為防范個(gè)體疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)社會(huì)籌資、互助共濟(jì)機(jī)制作用，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)平衡的工具，進(jìn)而上升為一種社會(huì)機(jī)制。基金是錢，但決不僅僅是收支和結(jié)算。大家把錢交給你，不是讓你代繳醫(yī)藥費(fèi)，而是讓你運(yùn)作這筆錢。風(fēng)險(xiǎn)博弈，是基金的靈魂。繳費(fèi)率與保障度、成本與效率、服務(wù)管理與結(jié)算方式等等的制度規(guī)定和管理要求，都是風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)這一核心命題的具體化和手段。

基于防范風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)需要和互助共濟(jì)機(jī)制設(shè)立的保險(xiǎn)基金，一有別于資本，本質(zhì)上排斥盈利，二有別于財(cái)政，不具備分配功能?；谏鐣?huì)公平和福利，財(cái)政給予困難人群繳費(fèi)補(bǔ)助，其支出環(huán)節(jié)屬于財(cái)政公共福利支出，一旦進(jìn)入基金，則與所有繳費(fèi)一樣，不再是財(cái)政資金。

基金的風(fēng)險(xiǎn)性決定了其與財(cái)政資金的根本區(qū)別：基金不是可資分配的蛋糕。收支平衡是基金運(yùn)營(yíng)的基本要求；結(jié)余不是盈利，而是風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備。有一種觀點(diǎn)：社會(huì)保險(xiǎn)基金不應(yīng)該有結(jié)余，基金結(jié)余過(guò)多，是保障不足或不作為所致。這是對(duì)保險(xiǎn)基本性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)基金的無(wú)知。保障程度，相對(duì)于需求，永遠(yuǎn)是不足的；相對(duì)于供給，只能是能力與需求的平衡。

四、制度性風(fēng)險(xiǎn)與運(yùn)行性風(fēng)險(xiǎn)

基金風(fēng)險(xiǎn)最終體現(xiàn)在基金收支。影響基金收支的一切因素都是風(fēng)險(xiǎn)之源。這些因素包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、支出和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償及服務(wù)成本、老齡化等各個(gè)方面和各類因素。如此分析，我們會(huì)陷入“因素的迷宮”。

風(fēng)險(xiǎn)分析的真正意義不是簡(jiǎn)單認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)因素，而是梳理這些因素背后的作用機(jī)制。保障項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)利用，構(gòu)成基金風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)各自獨(dú)立卻相互推動(dòng)的最基本的作用機(jī)制?？v觀世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，基本的共識(shí)是：制度性風(fēng)險(xiǎn)在于保障待遇設(shè)定，運(yùn)行性風(fēng)險(xiǎn)集中在醫(yī)療服務(wù)利用和補(bǔ)償。一般講基金運(yùn)營(yíng)管理，主要是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理。

制度性風(fēng)險(xiǎn)對(duì)基金的影響是隱性、穩(wěn)定且長(zhǎng)期的。最核心的作用機(jī)制是福利剛性。福利剛性的機(jī)制性作用最集中體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在處理保障需求與能力關(guān)系方面，保障待遇只強(qiáng)調(diào)需求而忽略供給，特別是可持續(xù)供給能力，客觀上推動(dòng)籌資服從支付的壓力機(jī)制，以收定支讓位于以支定收的原則要求；二是在處理差距與公平關(guān)系方面，人群的制度差距和區(qū)域的待遇差別，會(huì)在名為公平調(diào)節(jié)實(shí)為福利攀比作用下單向、輪動(dòng)地拉抬保障水平，增加不可逆的福利負(fù)擔(dān)。

尺度，是防范制度性風(fēng)險(xiǎn)的最核心命題。從制度源頭防范風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)始終堅(jiān)持保障水平與保障能力相適應(yīng)、體現(xiàn)差距與調(diào)節(jié)公平相協(xié)調(diào)的兩大原則。尺度，是整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度的靈魂，更考驗(yàn)著決策者和管理者的智慧。

運(yùn)行性風(fēng)險(xiǎn)對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的影響是顯性、動(dòng)態(tài)且極富彈性的。如果說(shuō)制度性風(fēng)險(xiǎn)考驗(yàn)著決策者的理性智慧，運(yùn)行性風(fēng)險(xiǎn)則考驗(yàn)著管理者的運(yùn)營(yíng)能力。毋庸諱言，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)最直接來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)的利用和管理的三個(gè)核心環(huán)節(jié)：醫(yī)療資源配置及服務(wù)利用；由資源配置提供的服務(wù)平臺(tái)及定價(jià)決定的成本；服務(wù)的規(guī)范及利益機(jī)制。

三個(gè)核心環(huán)節(jié)中，最易忽視的是資源配置對(duì)基金支出的影響，而這恰恰是拉升醫(yī)療服務(wù)成本的第一源頭，又是醫(yī)療保險(xiǎn)最缺乏管理手段的領(lǐng)域，更為尷尬的是資源配置失衡且高位運(yùn)行正是當(dāng)下中國(guó)的現(xiàn)實(shí)。這就好比吃飯，不管胃口和貧富，只有“生猛海鮮”侍候。資源配置的失衡和高位運(yùn)行，直接決定了服務(wù)利用和服務(wù)成本，間接左右了保障項(xiàng)目設(shè)置和基金配置，最終都會(huì)反映到基金支出和患者負(fù)擔(dān)上。

五、特別的風(fēng)險(xiǎn)：機(jī)制性風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，制度重于管理，機(jī)制左右辦法。在我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的歷史進(jìn)程中，我們有過(guò)制度設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致基金嚴(yán)重超支的教訓(xùn)，也有著通過(guò)不斷完善制度奠定基金穩(wěn)健運(yùn)行基礎(chǔ)的成功經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)實(shí)中，用機(jī)制外的辦法解決機(jī)制的扭曲，猶如斗士與風(fēng)摔跤。

機(jī)制，通俗地講，就是制度化的關(guān)系必然會(huì)發(fā)生的某種作用。機(jī)制有好壞，但其作用無(wú)分別。一個(gè)作惡的機(jī)制往往戴著和善的面具或出于某種“正確”的動(dòng)機(jī)；而一個(gè)好的機(jī)制，特別是出于公共利益需要而調(diào)節(jié)個(gè)體利益的機(jī)制，往往在其誕生之初就會(huì)招致各利益群體的撕裂。在所有的基金風(fēng)險(xiǎn)中，機(jī)制性風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前最難控制、也最被忽略的風(fēng)險(xiǎn)。擇其要者，強(qiáng)調(diào)以下三類機(jī)制性風(fēng)險(xiǎn)：

公平驅(qū)動(dòng)的福利風(fēng)險(xiǎn)。公平的使命源于差距，但公平不能消除差距。公平，是和諧社會(huì)的目標(biāo)，也是基本作用機(jī)制。在走向公平的社會(huì)轉(zhuǎn)型期，福利往往成為公平的興奮劑，基金成為福利陷阱的陪葬。公平只能是一種驅(qū)動(dòng)機(jī)制、調(diào)節(jié)尺度。

泛公益性掩蓋的資源成本風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)藥取代糧食成為中國(guó)百姓最緊迫需求時(shí)，糧食市場(chǎng)化了，醫(yī)藥公益化了。殊不知正是市場(chǎng)化解決了13億人的吃飯問(wèn)題。泛公益化的結(jié)果是 “政府投政府養(yǎng)”。這就使基金陷入兩難困境：你分不清是從市場(chǎng)還是從政府手中購(gòu)買服務(wù)；資源配置排斥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，基金只能不計(jì)成本的埋單。

專業(yè)旗號(hào)下的大衛(wèi)生管理風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院院長(zhǎng)不是包治百病的專家，衛(wèi)生局長(zhǎng)不是醫(yī)藥通才。道不同，術(shù)不同。作為公共管理的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，其與醫(yī)務(wù)、衛(wèi)生管理的目標(biāo)、性質(zhì)和方法有著本質(zhì)的區(qū)別。以專業(yè)管理為由，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)納入衛(wèi)生管理，將再次扭曲利益調(diào)節(jié)的制衡機(jī)制：供需統(tǒng)管的實(shí)質(zhì)是將基金變成分配性質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)經(jīng)費(fèi)，配之以以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，無(wú)異于給醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管理以釜底抽薪，也將斷送歷次醫(yī)改的成果。

六、尋找馭風(fēng)之帆

風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，但風(fēng)險(xiǎn)不是不可控制。高度重視和深刻認(rèn)識(shí)基金風(fēng)險(xiǎn)，正是為了探尋風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制，掌握駕馭風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)律，從而在基金風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中實(shí)現(xiàn)基金的安全。

基金伴隨風(fēng)險(xiǎn)而生，承擔(dān)了控制風(fēng)險(xiǎn)的天賦使命。而其能夠履行這一使命的天賦條件，不是基金的保障功能，而是附著其保障功能之上的資源功能。資源，即杠桿。當(dāng)資源杠桿尋找到“阿基米德支點(diǎn)”時(shí)，基金將馭風(fēng)起航，駛向安全的彼岸。

（作者單位：人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司）