李春曉，張運閣，管國富，張慰良

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州213003）

顱腦外傷后運動和感覺功能障礙程度的評估歷來是法醫(yī)臨床學鑒定中重要且復(fù)雜的問題之一，其傷殘等級評定占道路交通事故評殘總數(shù)的20%[1]。顱腦外傷所導致的癥狀有的呈一過性，有的遷延不愈，有的隨時間的延長不斷加重[2]。鑒于上述原因，不同時期對同一個體進行傷殘等級評定，常會產(chǎn)生不同結(jié)論?？梢?，鑒定時機的把握不僅對鑒定結(jié)論的準確性有至關(guān)重要的作用，還可有效地節(jié)約訴訟成本，減少重復(fù)鑒定比率。目前，實踐中一般規(guī)定在顱腦外傷6個月后才可行傷殘評定，但這種做法仍然存在著許多爭議。傷殘評定時機把握總的原則應(yīng)該是在臨床治療終結(jié)以后，癥狀消失或穩(wěn)定，體征相對固定；同時為方便事故的處理，節(jié)約訴訟成本，維護傷者與肇事方的合法權(quán)益，也應(yīng)考慮在距損傷后可能的最短時間內(nèi)做出傷殘評定。因此，最佳傷殘評定時機從本質(zhì)上應(yīng)該是距離損傷最近、又能較好地反映傷者最終后果的時間。但是，不同類型的損傷，傷者個體差異、醫(yī)療條件及功能康復(fù)等因素的影響，加上鑒定人認識上的不同，增加了鑒定時機把握的困難，增加了鑒定結(jié)論爭議的機會。本研究試圖通過對顱腦外傷者傷后不同時間段的病史收集、調(diào)查隨訪、量表測驗、法醫(yī)學檢驗，分析顱腦外傷所致運動、感覺障礙發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局在時間上的規(guī)律性，為選擇恰當?shù)脑u殘時機，提高鑒定結(jié)論的準確性提供客觀的參考依據(jù)。

l 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來源于2007年1～12月間常州市德安醫(yī)院司法鑒定科受理的交通事故顱腦外傷評殘案例。納入標準：有明確的交通事故顱腦外傷史，病史資料詳實，被鑒定人及家屬能夠配合隨訪。納入對象共108例。

1.2 方法

為研究對象建立檔案，詳細記錄其一般情況（包括文化程度、生活工作狀況、身體狀況、以往個性特征、人際交往特點等社會、日常生活適應(yīng)能力情況），交通事故顱腦外傷情況 （包括病史中反映的癥狀、體征及其并發(fā)癥和后遺癥，影像學及電生理學檢查結(jié)果），診治情況（包括治療康復(fù)經(jīng)過及演變過程），評殘時運動、感覺障礙的相關(guān)檢查結(jié)果。鑒于鑒定實踐中一般在顱腦外傷后6個月進行傷殘評定，但由于顱腦外傷所導致輕度和重度傷殘者所需的鑒定時間不同，綜合當前意見，在本研究中選取傷后3、6、9、12、15、18個月6個時段進行隨訪，以確定各類損傷的最佳鑒定時機。

本研究中，診斷“顱腦外傷致運動感覺障礙”的依據(jù)為：有交通事故導致的顱腦外傷史（如腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫等），有運動、感覺障礙臨床表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)與顱腦外傷的病理變化密切相關(guān)。

研究工具：腦卒中殘損評價表（Stroke Impairment Assessment Set，SIAS），日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL），F(xiàn)MA評定表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）；道路交通事故受傷人員傷殘評定（GB 18667-2002）。

評定傷殘等級依據(jù)：生活功能、社會功能受損程度。隨訪方式分鑒定隨訪和電話隨訪。對各階段數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進行方差分析、T檢驗 （T-test）等統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本組共108例，男 60例 （55.6%），女 48例（44.4%）。平均年齡為（45.36±11.23）歲。農(nóng)民41例（37.9%），工人39例（36.1%），干部10例（9.3%），學生6例（5.6%），無業(yè)8例（7.4%），其他4例（3.7%）。文化程度以初中、高中最多，為69例（63.9%），小學20例（18.5%），大專及以上11例（10.2%），文盲8例（7.4%）。

2.2 顱腦外傷所致運動、感覺障礙臨床表現(xiàn)

2.2.1 癲癇

12例（11.1%）存在癲癇，以腦部神經(jīng)元過度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征，可表現(xiàn)為運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)功能等不同程度障礙，分為大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作、局限性發(fā)作4種形式。

2.2.2 肌力、肌張力障礙

80例（74.1%）存在肌力、肌張力障礙，骨骼肌肌力下降程度可分為0～Ⅳ級。骨骼肌肌張力障礙分為肌張力過高和肌張力降低。

2.2.3 感覺障礙

48例（44.4%）存在深、淺感覺和/或復(fù)合感覺障礙，主要表現(xiàn)為對痛覺、觸覺、位置覺等刺激感知功能的障礙。

2.3 傷殘評定結(jié)果

在明確顱腦外傷所致功能障礙后，根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667-2002）進行傷殘等級評定，結(jié)果一級1例，二級2例，三級7例，四級5例，五級8例，六級17例，七級10例，八級20例，九級23例，十級15例。

2.4 SIAS、ADL、FMA分值與傷殘等級及不同時間段關(guān)系的總體分析

2.4.1 SIAS與傷殘等級及不同時間段的關(guān)系

方差分析顯示，不同傷殘等級之間SIAS得分差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002），相鄰傷殘等級兩兩比較顯示隨傷殘等級的加重，SIAS分值逐漸減少，基本能良好地區(qū)分不同傷殘等級 （二級與三級間難于區(qū)分，SIAS平均分值分別為15.13、15.00）。

3、6、9、12、15、18月的SIAS得分平均值分別為33.12、39.69、47.92、48.14、48.32、49.79。 不 同 時 段SIAS得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。兩兩比較顯示，SIAS分值從患者傷后3月到6月上升明顯，以后上升趨勢變緩，傷后9月至18月變化無統(tǒng)計學意義，表明傷后9月可以作為最佳的評殘時機。

2.4.2 ADL與傷殘等級及不同時間段關(guān)系

方差分析顯示，不同傷殘等級之間ADL得分差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002），相鄰傷殘等級兩兩比較顯示隨傷殘等級的加重，ADL分值逐漸增加，基本能良好地區(qū)分不同傷殘等級（四級與五級間，二級與三級間難于區(qū)分，ADL得分平均值分別為46.08、45.11、30.28和29.80）。

不同時段的ADL得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。3、6、9、12、15、18月的ADL得分平均值分別為59.43、65.24、75.86、76.20、76.19、77.28。兩兩比較顯示，ADL分值從傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢變緩，傷后9月至l8月變化無統(tǒng)計學意義，表明傷后9月為最佳評殘時機。

2.4.3 FMA與傷殘等級及不同時間段關(guān)系

方差分析顯示，不同傷殘等級之間FMA得分差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），相鄰傷殘等級兩兩比較顯示隨傷殘等級的加重，F(xiàn)MA分值逐漸減小，能良好地區(qū)分不同傷殘等級。

不同時段的FMA得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P=0.004），3、6、9、12、15、18月的FMA得分平均值分別為50.28、68.45、83.58、83.23、84.20、84.50。兩兩比較顯示，F(xiàn)MA分值從傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢變緩，傷后9月至18月變化無統(tǒng)計學意義，表明傷后9月為最佳評殘時機。

2.5 輕度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時間段的關(guān)系

七至十級屬道路交通事故輕度傷殘。

不同時間段的SIAS、ADL、FMA得分差異均具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）。兩兩比較顯示，SIAS、ADL、FMA分值從患者傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢減緩，傷后6月至18月變化無統(tǒng)計學意義，表明傷后6月為最佳的評殘時機。

2.6 中度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時間段的關(guān)系

四至六級屬道路交通事故中度傷殘。

不同時間段的SIAS、ADL、FMA得分差異均具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）。兩兩比較顯示，SIAS、ADL、FMA分值從患者傷后3月到9月增加明顯，以后增加趨勢減緩，傷后9月至18月變化無統(tǒng)計學意義，表明傷后9月為最佳的評殘時機。

2.7 重度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時間段的關(guān)系

一至三級屬道路交通事故重度傷殘。

不同時間段的SIAS、ADL、Fug l-Meyer得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），兩兩比較顯示，SIAS、 ADL、FMA分值從患者傷后3月到12月增加明顯，以后增加趨勢減緩，傷后12月至18月變化無統(tǒng)計學意義，表明傷后12月為最佳的評殘時機。

3 討論

3.1 SIAS、ADL、FMA量表

SIAS是日本學者于1990年設(shè)計的一種新的腦卒中功能評價方法，在日本得到了信度和效度驗證，并已廣泛使用。1996年我國開始使用[3]，國內(nèi)已有學者對SIAS的信度進行了驗證，認為其具有使用簡便、信度高、評價內(nèi)容較全面的特點[4]。SIAS評價表包括上、下肢運動功能、肌張力、關(guān)節(jié)活動范圍、軀干控制、感覺、視空間認知、疼痛、語言及健側(cè)肢體功能等九大項目，22個小項目，每項評分0～5分或0～3分，總計76分。評價結(jié)果：0分表示完全性功能障礙，76分表示功能正常。

ADL量表最初由美國的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于評定患者的日常生活能力。修訂后的ADL包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等十項，總分100分為完全正常，低于100分提示存在不同程度的功能下降。ADL信度、效度良好。

FMA評定法是定量評估感覺運動功能恢復(fù)的量表，被積極推薦為評價腦卒中后運動功能障礙的常用臨床工具[5]，包括上下肢運動功能、平衡、感覺和關(guān)節(jié)活動度等62個項目，總分100分為完全正常，低于100分提示有不同程度的功能下降。本量表具有良好信度、效度和敏感性。

3.2 顱腦外傷所致運動、感覺障礙評殘時機

選擇恰當?shù)蔫b定時機，是損傷程度鑒定和傷殘等級評定中重要而又存在問題較多的環(huán)節(jié)。機體對損傷反應(yīng)的復(fù)雜性與個體差異性，以及案情等方面的不同，形成了鑒定時機的多態(tài)性和復(fù)雜性。時機把握不當，就可能出現(xiàn)不同的鑒定結(jié)論，引起事故處理上的偏差，造成不良影響。目前，我國對于運動、感覺障礙傷殘的評定時機還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)有各種鑒定標準也僅做出了籠統(tǒng)的原則性規(guī)定，操作性較差。

在實際工作中，只有準確把握評殘時機，才能做出科學的鑒定結(jié)論。顱腦損傷所致的傷殘評定非常復(fù)雜，機體不同的損傷程度、組織器官所需要的治療、康復(fù)時間不盡相同，評定時機與結(jié)果也不同[6]。對于顱腦外傷所致運動、感覺障礙而言，距顱腦外傷發(fā)生的時間越短，患者的癥狀越嚴重，隨著治療和康復(fù)的繼續(xù)，機體得到一定程度的恢復(fù)，運動、感覺障礙癥狀會有不同程度的減輕。鑒于此，過早或機體仍處于恢復(fù)階段便進行傷殘鑒定，會導致傷殘的高估；而評殘時機過遲，一方面被鑒定人得不到及時、合理的賠償，案件得不到及時處理，再則被鑒定人可能人為延長醫(yī)療時間，增加不必要的醫(yī)療費用。故過早或過晚進行傷殘評定都會影響評定結(jié)論的客觀性、真實性和科學性，導致重新鑒定比率的增加，影響案件公正、及時的處理。因此，最佳評殘時機主要由不同損傷的臨床治療、康復(fù)時間來確定，并需要考慮人體損傷當時的傷情及其損傷的后果或者結(jié)局，全面分析，綜合確定。

本研究相關(guān)統(tǒng)計資料分析提示：從整體上而言，顱腦外傷后9月為最佳的評殘時機。對于七至十級輕度傷殘，最佳評殘時機為顱腦外傷后6個月；對于四至六級中度傷殘，最佳評殘時機為顱腦外傷后9個月；對于一至三級重度傷殘，最佳評殘時機不應(yīng)早于傷后12個月，視具體情況還可適當延后。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].第 2版.武漢：湖北科技出版社，1998：279-285.

[2]史玉泉，王忠誠，薛慶澄.中國醫(yī)學百科全書：神經(jīng)外科學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1984：38-42.

[3]孫啟良.SIAS一種新的腦卒中障礙評價方法[J].中國康復(fù)醫(yī)學志，1996，11：69-71.

[4]魯杰，鄭萍，張健.腦卒中殘損評價表的信度驗證[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2000，15：229-230.

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