吳向昕 孫躍強(qiáng) 張金波 吉林省白山市中心醫(yī)院（134300）

閉合性脾損傷121例診治體會(huì)

吳向昕 孫躍強(qiáng) 張金波 吉林省白山市中心醫(yī)院（134300）

閉合性脾損傷；創(chuàng)傷外科

我院自2004 ～2009年共收治閉合性脾臟損傷121例，現(xiàn)就其診斷及治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組121例，男性81例，女性40例；年齡17～60歲，高發(fā)年齡為25～45歲。其中合并肋骨骨折36例，血?dú)庑?4例，腎損傷8例，肝破裂7例。15例行非手術(shù)療法，106例行手術(shù)治療，其中全脾切除86例（脾切除脾大網(wǎng)膜移植3例），脾修補(bǔ)20例。術(shù)中觀察出血量1 000ml以內(nèi)的25例，1 000～2 000ml的80例，2 000ml以上的16例；呈休克狀態(tài)入院的81例，行腹腔穿刺術(shù)121例，1次穿刺陽性100例，2次穿刺陽性20例，全組死亡1例，其余全部治愈。

2 討論

2.1 診斷要點(diǎn) 病人來就診時(shí)，主要應(yīng)詢問創(chuàng)傷病史，并觀察臨床表現(xiàn)，“外傷后左上腹疼痛漸及全腹，又以左上腹痛明顯”這一特點(diǎn)對(duì)診斷外傷性脾破裂具有重要的指導(dǎo)作用。體檢常可見左上腹有創(chuàng)傷痕跡，如皮膚擦傷甚或皮下血腫。其次，重視腹腔穿刺術(shù)的作用，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，此項(xiàng)檢查雖不能提示損傷的部位，亦不能說明損傷的程度，但對(duì)決定剖腹探查的指征很有幫助。腹部超聲及CT對(duì)診斷脾破裂具有較高的陽性發(fā)現(xiàn)，除了能使醫(yī)生了解脾臟的形態(tài)、損傷部位和程度，還能對(duì)腹腔液體作出清晰的判斷，結(jié)合腹腔穿刺的結(jié)果，對(duì)肯定脾損傷具有重要作用。

2.2 閉合性脾損傷的外科治療

2.2.1 保脾治療方法

2.2.1.1 非手術(shù)療法 隨著監(jiān)護(hù)手段的完善，使非手術(shù)治療脾破裂成為可能，非手術(shù)治療脾破裂的關(guān)鍵是必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇非手術(shù)治療患者[1]：①血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②入院時(shí)或經(jīng)中等量輸液后能維持患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③無需手術(shù)治療的腹腔其它臟器損傷；④無或輕度腹膜刺激征；⑤不輸血或輸血量在200～400 ml以內(nèi)者；⑥B型超聲或CT示血腫包裹在脾內(nèi)；⑦脾破裂程度在Ⅰ-Ⅱ（Gall分型）。嚴(yán)格觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)傷情變化是非手術(shù)治療脾破裂的重要措施。在各種監(jiān)測(cè)手段中，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)尤為重要，其穩(wěn)定與否可作為是否中轉(zhuǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。在非手術(shù)治療期間還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，注意腹部癥狀及體征變化，定期復(fù)查CT或B超，如果觀察期間輸注 200～400 ml血液后血色素及紅細(xì)胞壓積不升或反而下降，說明仍有內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。非手術(shù)治療脾破裂的最大危險(xiǎn)是延遲出血，對(duì)每一例非手術(shù)治療的脾破裂患者都應(yīng)做好急診剖腹的搶救準(zhǔn)備。

2.2.1.2 手術(shù)保脾 脾損傷病人應(yīng)遵循的保脾原則為：①先保命后保脾是基本原則；②年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留手術(shù)；③根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式；④聯(lián)合運(yùn)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。手術(shù)保脾具有及時(shí)確定脾破裂，能迅速止血，清理腹腔積血等很多優(yōu)點(diǎn)。熟知脾保留性手術(shù)的種類，根據(jù)脾損傷程度恰當(dāng)選擇保脾方式。脾臟損傷的程度是選擇保脾術(shù)式的病理學(xué)依據(jù)。研究人員采用簡(jiǎn)單實(shí)用的Gall 4 級(jí)型分類和術(shù)式選擇法：1級(jí)：脾包膜小范圍撕裂或外周區(qū)域深度不超過0.5cm的淺裂傷?？捎秒娔蚶w維蛋白或ZT膠粘合止血，亦可采用脾包膜縫合止血。2級(jí)：淺的脾實(shí)質(zhì)破裂，但不延及脾門，適宜縫合修補(bǔ)、大網(wǎng)膜填塞或粘合治療。3 級(jí)：脾實(shí)質(zhì)破裂已涉及脾門或脾已部分離斷，可施行脾部分切除術(shù)。4級(jí)：脾動(dòng)靜脈主干離斷或嚴(yán)重廣泛碎裂，常合并有胰腺等重要臟器損傷，一般不做脾保留術(shù)，宜做脾全切除或次全切除術(shù)。如需保留脾臟，應(yīng)選擇在脾的上級(jí)或下級(jí)，且保留之脾臟必須在 25 %以上，否則不能維持脾的功能。保留脾注意事項(xiàng)：①術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察腹腔引流管內(nèi)出血情況，3～6 個(gè)月用B型超聲和同位素掃描監(jiān)察留脾及移植脾塊存活情況，并定期復(fù)查血小板，檢測(cè)IgM。②對(duì) 1～3 級(jí)的脾損傷盡量作脾保留術(shù)，且保留之脾臟一定要妥善處理，既要止血嚴(yán)密，防止術(shù)后再出血，又要保證一定血供，以免保留脾壞死。③合并嚴(yán)重胰腺損傷或伴有腹腔污染或合并感染應(yīng)審慎采用脾保留術(shù)。④對(duì)兒童要放寬保留指數(shù)，對(duì)老年病人適當(dāng)掌握。

2.2.2 全脾切除術(shù) 本組86例行全脾切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)沖洗腹腔、放置引流，術(shù)后抗感染、補(bǔ)液，糾正貧血等綜合治療而痊愈。筆者認(rèn)為，行全脾切除術(shù)的指證如下：①脾蒂損傷；②脾組織嚴(yán)重破裂損傷；③病理性脾破裂；④合并嚴(yán)重的復(fù)合傷；⑤合并動(dòng)脈硬化的中老年患者?？傊?，閉合性脾破裂的治療原則是：“搶救生命第一，保留脾臟第二”，在條件允許可能情況下盡量保留脾臟（組織）才是脾損傷治療的現(xiàn)代觀[2]。無論采用何種治療方法，何種術(shù)式，都要根據(jù)脾臟損傷的程度、患者的狀態(tài)、其它復(fù)合傷的情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。

[1] 張存,崔祥賓,徐伽初.閉合性脾破裂39例手術(shù)體會(huì)[J].腹部外科,2002, 2:91-92.

[2] 姜洪池,喬海泉.脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀[J].腹部外科雜志,1998, 11(2):55.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.23.020

1672-2779（2010）-23-0027-01

2010-09-09）