葉桃春 吳 偉 李 榮 丁有欽 張 丹 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（510405）

中醫(yī)院校實習(xí)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)教學(xué)思考

葉桃春 吳 偉 李 榮 丁有欽 張 丹 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（510405）

西醫(yī)診斷思維是聯(lián)系醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐的必修課和橋梁課，西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)是臨床教學(xué)過程中的重要內(nèi)容。對中醫(yī)院校學(xué)生，帶教老師要注意其特殊性和困難性，做到“有的放矢、因材施教”，才能更好地培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力。

中醫(yī)院校；西醫(yī)診斷思維；臨床教學(xué)

診斷思維是臨床醫(yī)務(wù)工作者通過對患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查等臨床信息及資料的整理、綜合、分析、推理，以期作出能夠解釋患者臨床現(xiàn)象的邏輯思維過程[1]。診斷思維是臨床基本的醫(yī)療活動，也是關(guān)系到診療效果的關(guān)鍵因素，因而，診斷思維的培養(yǎng)是實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)過程中重要的教學(xué)內(nèi)容。因中醫(yī)院校的教學(xué)重點和課程設(shè)置與西醫(yī)院校不同，在臨床教學(xué)階段，對學(xué)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)要注意其特殊性和困難性，才能“有的放矢、因材施教”，達(dá)到中西慣通，上承基礎(chǔ)、下聯(lián)臨床的教學(xué)目標(biāo)。

1 中西醫(yī)學(xué)不同的思維模式

中醫(yī)院校在理論教學(xué)過程中，因主要是以中醫(yī)教學(xué)為主，學(xué)生大多數(shù)接受的是傳統(tǒng)中醫(yī)的思維方法，其理論體系與西醫(yī)完全不同。中醫(yī)理論體系是以整體觀念為主導(dǎo)，在古代哲學(xué)精氣、陰陽、五行思想基礎(chǔ)上，以臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液為生理病理基礎(chǔ)，以望、聞、問、切、舌診、脈診為主診方法，以“辨證論治”為診治目標(biāo)，包括理、法、方、藥在內(nèi)的整體醫(yī)學(xué)理論體系。西方醫(yī)學(xué)因起源于古希臘醫(yī)學(xué)，是充分運(yùn)用物理、化學(xué)、數(shù)學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識，以理性思維指導(dǎo)邏輯推理，結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論如病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)的理論方法的科學(xué)，習(xí)慣運(yùn)用將研究對象微觀化，普遍化的思維模式；是通過詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，收集實驗室和醫(yī)技的客觀檢查依據(jù)為主要信息獲得方法。在治療方面，雖然兩者在很大程度上都是以調(diào)節(jié)和維持人體系統(tǒng)的平衡為主要目的，但相比較而言，中醫(yī)更注重整體水平的調(diào)節(jié)，重視個體對致病因素的整體反應(yīng)狀態(tài)，是從人體“致病學(xué)”的角度出發(fā)；而西醫(yī)則往往更為關(guān)注微觀的指標(biāo)，喜歡將研究對象逐層解剖，以微觀的方法從物質(zhì)最基本構(gòu)成單位把握疾病本質(zhì)?？梢哉f，西醫(yī)在某種意義上可以說是一種“病因?qū)W”的診療模式。特點是具有精密、客觀的量化指標(biāo)，其科研成果與技術(shù)的可重復(fù)性、可操作性較好。

中西二者各有利弊，西方醫(yī)學(xué)思維逐步擺脫了整體哲學(xué)思辨形式，而以觀察、實驗為基礎(chǔ)，應(yīng)用數(shù)學(xué)和邏輯方法，通過對認(rèn)識對象的分析與綜合，建立嚴(yán)格意義上的科學(xué)。中西醫(yī)結(jié)合是對中西醫(yī)藥學(xué)各自優(yōu)勢的互補(bǔ)和整合。我院陳鏡合教授提出“現(xiàn)代中醫(yī)”的觀點[2]，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)涵特點是將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷地與祖國醫(yī)學(xué)理論體系相結(jié)合，讓現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為自己服務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)充理論依據(jù)，使中醫(yī)學(xué)理論體系進(jìn)一步完善，以指導(dǎo)臨床檢查及實踐診療。

2 中醫(yī)院校教學(xué)現(xiàn)狀

在教學(xué)模式和教學(xué)方法上，中西醫(yī)院校類似，都是以理論講解為主，結(jié)合臨床見習(xí)和實習(xí)。西醫(yī)診斷學(xué)與現(xiàn)代科技聯(lián)系緊密，隨高科技診斷設(shè)備不斷問世，新診斷方法不斷在臨床運(yùn)用，所涉及學(xué)科分支多，因此教學(xué)內(nèi)容越來越多。中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)的五年期間，要學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩大理論體系，課程設(shè)置幾乎是中醫(yī)課程與西醫(yī)課程各半，這就決定在同樣的學(xué)制里，中醫(yī)生的學(xué)習(xí)時間相對更少，學(xué)習(xí)內(nèi)容更多，任務(wù)更重。而對西醫(yī)基礎(chǔ)理論也不可能像西醫(yī)院校學(xué)生一樣扎實，特別是對于一些診斷學(xué)必備的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，如解剖學(xué)、分子生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)及藥理學(xué)。

臨床診斷是一種理論性、實踐性和科學(xué)性都很強(qiáng)的臨床活動。鑒于中醫(yī)院校學(xué)生本身具有上述特殊性，而目前以結(jié)合使用現(xiàn)代醫(yī)療及診斷手段，聯(lián)合應(yīng)用中西藥物的醫(yī)療模式在中醫(yī)院臨床工作中更多見，因此許多剛上臨床的實習(xí)學(xué)生感到迷茫，面對病人不知所措。臨床實習(xí)生普遍存在采集病史時缺乏層次性和全面性；體格檢查不規(guī)范、不系統(tǒng)，甚至遺漏重要陽性體征或明顯陽性卻無法發(fā)現(xiàn)；對輔助檢查的作用和意義認(rèn)識不清；在病程記錄中，不善于觀察、歸納和分析有意義的癥狀、體征及病程演變，臨床思維能力和溝通能力不足[3]。

3 加強(qiáng)臨床實習(xí)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)的重要性

臨床實習(xí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的延伸，實習(xí)教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，其主要任務(wù)是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床技能相結(jié)合，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生從理論醫(yī)學(xué)過渡到實踐醫(yī)學(xué)的必修課和橋梁課。本人認(rèn)為，要提高中醫(yī)院校實習(xí)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)可以從以下幾方面著手：

3.1 提高教師水平 中醫(yī)院校實習(xí)生在剛上臨床時，因所學(xué)知識與臨床應(yīng)用有一定差距，往往會產(chǎn)生兩種偏激的觀點：“中醫(yī)無用論”或是“西醫(yī)無用論”，所以，帶教老師自己首先要掌握一定的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床知識，幫助同學(xué)分清中西醫(yī)各自概念，疾病名稱，如“脾”這一名詞在兩個醫(yī)療體系中所指的概念是截然不同。其次還要對中、西醫(yī)診斷學(xué)兩種醫(yī)學(xué)理論體系及思維基礎(chǔ)有一定的了解，能夠幫助同學(xué)認(rèn)清中西醫(yī)各自的優(yōu)勢和不足，在臨床診療過程中，取長補(bǔ)短，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。再次，由于現(xiàn)代科學(xué)的迅速發(fā)展，知識的爆炸式增長，診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容越來越多，這就更要求教師要不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，擴(kuò)展自己知識面，以適應(yīng)多樣化教學(xué)需要。最后，教師要不斷提高教學(xué)方法，結(jié)合中醫(yī)院校學(xué)生的學(xué)習(xí)特點，全面準(zhǔn)確地領(lǐng)會教材、教學(xué)大綱所要求的內(nèi)容，對教學(xué)中的重點、難點做到心中有數(shù)，并準(zhǔn)確完整地表述本課程應(yīng)包括的知識，反映其相互聯(lián)系及發(fā)展規(guī)律，并在教學(xué)實踐中要不斷總結(jié)，積累經(jīng)驗。

3.2 利用教具、多媒體促進(jìn)教學(xué) 學(xué)生在理論學(xué)習(xí)中往往都只是了解一些理論知識，對許多病理生理現(xiàn)象，體征無直觀、真實感受和體會。因此，在臨床學(xué)習(xí)過程中，即使遇到某些臨床現(xiàn)象，也無意識將之與理論相聯(lián)系起來，這也是導(dǎo)致診斷學(xué)學(xué)習(xí)困難的一個原因。在教學(xué)中，帶教老師要盡量多利用教具、多媒體等使抽象的概念簡單化、形象化、具體化，通過臨床模擬實驗室、臨床技能培訓(xùn)中心提高學(xué)生實際操作能力，提高感性認(rèn)識。與現(xiàn)代科學(xué)緊密聯(lián)系，既要讓學(xué)生掌握“三基”，又要讓學(xué)生了解最新的診斷方法和知識，充實教學(xué)內(nèi)容，以彌補(bǔ)教材的滯后與不足。

3.3 加強(qiáng)病案教學(xué)，強(qiáng)調(diào)實踐操作 患者臨床資料具有很強(qiáng)的技巧性。實習(xí)生必須經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練才能保證信息詳細(xì)、客觀和完整性。從患者對發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀及自我感覺異?，F(xiàn)象的描述，再通過獲取既往相關(guān)資料的，結(jié)合體格檢查對病人進(jìn)行診療分析，這對實習(xí)生來說并不容易。因此，帶教老師在臨床工作中要注重收集典型病例資料，根據(jù)不同的教學(xué)目的和要求，選擇合適的病例，通過典型病理生理現(xiàn)象及典型體征入手，增加視覺直觀性，讓學(xué)生從典型到普通，從個案到共案，循序漸進(jìn)，加深認(rèn)識和記憶。

此外，要強(qiáng)調(diào)實踐操作的重要性，盡可能通過示范教學(xué)，讓實習(xí)生對問診技巧、問診要領(lǐng)、體檢手法等有基本掌握，特別是對重點、難點、易錯易忽視內(nèi)容要仔細(xì)講解，注意提醒。在教學(xué)中，一方面要在課堂教學(xué)時強(qiáng)調(diào)實踐操作的重要性，列舉一些臨床上由于體格檢查不認(rèn)真，弄錯或忽略了一些重要陽性體征而誤診所造成的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，使學(xué)生意識到診斷學(xué)基本功的重要性，重視理論與實踐的結(jié)合，同時也增強(qiáng)學(xué)生對抽象的概念和知識的理解和認(rèn)識，激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生對其的興趣。

3.4 摒除過度依賴器械檢查的思想 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展為醫(yī)學(xué)診治手段的進(jìn)步奠定了堅實的基礎(chǔ)，各種先進(jìn)的分析及治療儀器應(yīng)用，極大地提高了疾病的診斷水平，為醫(yī)務(wù)人員提供了診療依據(jù)，但過度依賴輔助檢查手段進(jìn)行診治的思想另一方面也使醫(yī)務(wù)人員忽視了病史采集和體格檢查的重要性，對實習(xí)生教學(xué)也出現(xiàn)了忽視臨床思維能力和基本技能訓(xùn)練的現(xiàn)象。其結(jié)果是學(xué)生臨床思維局限、學(xué)術(shù)視野狹窄，同時不少學(xué)生在問、診、查體、診療操作中，不善于與病人交流、溝通，體檢時動作粗重，不注意保護(hù)病人，診治過程不了解病人的心理，將“病” 與“人”分離。因此，在臨床帶教過程中，我們?nèi)匀灰裱镜呐R床診斷思維，從病人的生理、心理狀態(tài)出發(fā)，以詳細(xì)的病史、仔細(xì)體格檢查結(jié)果為基本，結(jié)合臨床實驗室和醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析[3]。

3.5 了解新進(jìn)展，培養(yǎng)文獻(xiàn)檢索和自我學(xué)習(xí)的能力

教師除了應(yīng)用自己豐富的臨床經(jīng)驗對學(xué)生進(jìn)行言傳身教，提高學(xué)生獨(dú)立思考、解決問題的能力外，還要通過有計劃地開展病例討論、專題講座等方式，向?qū)W生介紹新的學(xué)科發(fā)展動態(tài)和學(xué)術(shù)研究的成果，開闊學(xué)生的視野，拓寬思維角度，轉(zhuǎn)變思維模式，使他們能夠在高一些的層次看待問題和解決問題。學(xué)生通過對比，意識到自己的差距與不足，再通過檢索文獻(xiàn)，查閱相關(guān)資料，學(xué)會獨(dú)立解決臨床中相關(guān)問題。

總之，中醫(yī)院校實習(xí)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中必不可少的部份，但因其特殊性，在臨床教學(xué)過程中，要做到因時、因地、因人“三因”制宜，以達(dá)事半功倍的效果。

參與文獻(xiàn)

[1] 陳文彬,王友赤.診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 陳鏡合.現(xiàn)代中醫(yī)之路[J].新中醫(yī),2001,33(09):3-5.

[3] 劉建航,陳鋒.淺淡醫(yī)療改革過程中醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)的新特點[J].中醫(yī)藥管理雜志,2007,7(15):510-511.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.23.038

1672-2779（2010）-23-0048-02

2010-09-14）