關(guān)永良 廣東省云浮市人民醫(yī)院 （527300）

馮立人 王孟東 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院耳鼻咽喉科（210009）

Ⅲ型鼓室成形術(shù)乳突填塞與外耳道后壁重建

關(guān)永良 廣東省云浮市人民醫(yī)院 （527300）

馮立人 王孟東 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院耳鼻咽喉科（210009）

目的 探討鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎的方法及療效。方法 對(duì)44例(46耳)慢性中耳炎患者施行開放式乳突根治術(shù)加Ⅲ型鼓室成形術(shù)，術(shù)中用乳突骨皮質(zhì)及肌骨膜瓣填塞乳突腔并重建外耳道后壁。結(jié)果 總干耳率92.3%,術(shù)后聽力有所提高者(≥10dB)占84.1% ,聽力明顯提高者（≥20dB）占56.8%。結(jié)論 正確選擇手術(shù)適應(yīng)證、獲得一功能良好的咽鼓管、形成位置恰當(dāng)?shù)耐舛篮蟊诩肮哪ぃ嫻堑目煽窟B接，是獲得良好療效的關(guān)鍵。

中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科學(xué)；鼓室成形術(shù)；乳突根治術(shù)外耳道

隨著耳顯微外科的廣泛開展，患者行一期乳突根治加鼓室成形術(shù)在獲得干耳、提高聽力方面的療效是確切可靠的。我科自2000年4月至2005年10月對(duì)58例患者行一期改良乳突根治加鼓室成形術(shù)Ⅲ型，其中隨訪時(shí)間＞2年的有44例患者(46耳)，分析總結(jié)臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例中，男性25例，女性19例；年齡（48.3±7.5）歲（16～75歲）。病史7個(gè)月至35年。術(shù)前檢查包括鼓室滴藥法或Valsalva法明確咽鼓管通暢情況、純音測(cè)聽、顳骨高分辨螺旋CT。按中耳炎的分類和分型分為：慢性化膿性中耳炎23例，膽脂瘤中耳炎21例；所有病例均有耳流膿及聽力下降表現(xiàn)，其中傳導(dǎo)性聾31例，混合性聾13例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例施行一期改良乳突根治術(shù)（開放式）加鼓室成形術(shù)。在強(qiáng)化局麻或氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，首先取顳肌筋膜備用，隨后作耳內(nèi)或耳后切口，即行乳突輪廓化。在6～8倍顯微鏡下切除外耳道后壁，顯示面神經(jīng)嵴、外半規(guī)管隆突、鼓室及乳突天蓋、竇腦膜角，取出殘余砧骨，剪除錘骨頭，徹底清除病變后用腰麻導(dǎo)管探查咽鼓管是否通暢，園窗上功能是否正常，修剪殘余鼓膜形成新鮮移植床，將手術(shù)前預(yù)先留置的弧形乳突骨皮質(zhì)固定于面神經(jīng)嵴上以重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁內(nèi)段，保證鼓室深度，多余的骨粉填入上鼓室、鼓竇、鼓竇入口，竇腦膜角及乳突腔，把乳突肌骨膜瓣翻轉(zhuǎn)貼壓于外耳道位置以縮小乳突腔，殘余鼓膜緣及內(nèi)面做血管床，顳肌筋膜內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜（后上方靠接于乳突肌骨膜瓣），鼓室內(nèi)壁放置明膠海綿，大部分病例不需行耳甲腔擴(kuò)大成形，僅5例因乳突腔較大而需行耳甲腔擴(kuò)大成形。

1.3 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 21例膽脂瘤中耳炎表現(xiàn)為鼓竇、鼓竇入口、上鼓室. 部分或全部 乳突大膽脂瘤，或局限在上鼓室、鼓前峽、鼓后峽的小膽脂瘤。錘骨、砧骨受不同程度破壞，鐙骨結(jié)構(gòu)基本完整，外半規(guī)管瘺3例，乳突天蓋破壞4例，乙狀竇前壁破壞2例，面神經(jīng)水平段、錐曲段裸露3例。23例慢性中耳炎表現(xiàn)為鼓竇、鼓竇入口、上鼓室、中下后鼓室程度不等肉芽組織增生，與聽骨鏈包裹成團(tuán)，致使鼓室隔的引流通暢受阻；并見錘骨、砧骨不同程度破壞，鐙骨結(jié)構(gòu)基本完整，鐙骨底板尚可活動(dòng)；4例鼓室及鐙骨周圍見硬化灶，清除病灶后恢復(fù)鐙骨活動(dòng)；面神經(jīng)錐曲段裸露4例，半規(guī)管瘺1例，乙狀竇前壁破壞1例。所有病例術(shù)中均用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管通暢與否。部分病例有阻力，置管,術(shù)后2周從鼻咽部拔除。

2 結(jié)果

術(shù)后5例出現(xiàn)短暫性面癱(＜3d)，3例出現(xiàn)暫時(shí)性眩暈（＜2d），無耳鳴等并發(fā)癥。41例術(shù)后干耳時(shí)間（10.7 ±0.8）周（6～13周）；術(shù)后部分病例術(shù)腔出現(xiàn)肉芽及流液，予以局部搔刮，噴氯霉素粉或涂硝酸銀，3例發(fā)生移植鼓膜小穿孔，反復(fù)少量溢液，未獲干耳。術(shù)后半年復(fù)查純音測(cè)聽，并比較術(shù)前后氣骨導(dǎo)差的變化，結(jié)果：平均縮減0～10dB7例，10～20 dB 12例，20～30 dB21例，30 dB以上4例。術(shù)后聽力有所提高者(≥10dB)為37例, 占84.1% ,聽力明顯提高者（≥20dB）為25例，占56.8%。骨導(dǎo)聽力下降皆 ＜5dB。術(shù)后修補(bǔ)鼓膜完整（41例），活動(dòng)性隨時(shí)間推移漸好，術(shù)腔不致過分寬大，少量薄痂皮。無膽脂瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

鼓室成形主要是通過重建鼓室的變壓機(jī)構(gòu)而提高聽力。慢性中耳炎及膽脂瘤性中耳炎的鼓室成形術(shù)就外耳道后壁保留與否可分為開放式與完壁式二類。完壁式因保留外耳道后壁，窺視和處理鼓竇入口、上鼓室、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶比較困難，實(shí)際上用于鼓室比較健康的松弛部?jī)?nèi)陷性膽脂瘤。本式的舍取在很大程度上取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)嫻熟程度。而開放式鼓室成形術(shù)因乳突切開后去處外耳道后壁，讓乳突同外耳道相通，充分顯示面神經(jīng)鼓室段、錐段及乳突段，使所有隱藏病灶，尤其是鼓竇入口、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶在鏡下一覽無遺。

由于開放式鼓室成形術(shù)所形成的鼓室較窄（扁），為防止重建之鼓膜與鼓岬相貼、粘連，可在面神經(jīng)嵴上重建鼓室及外耳道的上、后壁，同時(shí)在加高鐙骨（在鐙骨頭上“戴帽”）。術(shù)中尚需考慮兩窗的活動(dòng)性，因前庭窗上的鐙骨底板固定或活動(dòng)能力降低及蝸窗阻塞可使內(nèi)耳淋巴液的振動(dòng)能力及所需的兩窗相位差降低甚至消失。因此，對(duì)鐙骨周圍硬化灶須以清除以恢復(fù)鐙骨活動(dòng)性。咽鼓管功能亦不可忽視，否則難以形成一含氣鼓室。術(shù)中所見咽鼓管口正常者11例，膜性封閉14例，息肉或肥厚水腫黏膜阻塞者19例。術(shù)中予以處理使其通暢，注意盡量減少咽鼓管黏膜的損傷。

利用自體乳突骨皮質(zhì)粉和肌骨膜瓣重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁并填塞乳突腔，可給鼓膜提供較好的附著壁，并獲得一接近正常形態(tài)的外耳道，術(shù)后結(jié)痂很少。

[1] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:30.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.119

1672-2779（2010）-10-0138-021

2010-03-18）