李淑季

腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)因具有手術(shù)時間短、出血少、損傷小、術(shù)后患者康復(fù)快、腹壁瘢痕小等優(yōu)點,受到產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)生的青睞。但此術(shù)式的手術(shù)野相對減小,而且對麻醉效果要求高,因此,如果腹直肌及前鞘不能充分松弛,可影響胎頭娩出可造成新生兒窒息、子宮切口撕裂,致大出血等,因此,正確選擇子宮切口減少術(shù)中并發(fā)癥,進一步提高產(chǎn)科醫(yī)生技術(shù)水平,合理掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,降低手術(shù)并發(fā)癥勢在必行。我們在徒手娩頭困難時應(yīng)用胎頭吸引器助娩效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月 1日至 2009年 12月 30日在我院共剖宮產(chǎn) 2 027例,其中行新式剖宮產(chǎn) 1 308例,術(shù)中娩胎頭困難 59例。產(chǎn)婦年齡 20～39歲,孕 38～43周。其中擇期剖宮產(chǎn) 43例,急診剖宮產(chǎn) 16例,新生兒體重 ＞3.5 k g37例,3.0～3.5 k g20例,＜3.0 k g2例。

1.2 方法和結(jié)果 本組患者徒手娩胎頭兩次失敗 59例及時改用,胎頭高浮時,上胎頭吸引器方法與陰道胎頭吸引器基本相同。在胎頭出子宮腔后,助手暴露腹壁切口,術(shù)者右手入盆腔固定胎頭頂骨于腹壁切口處,左手置入胎頭吸引器使得胎頭吸引器與胎頭頂骨緊貼,胎頭吸引器只與胎頭銜接,不與子宮及腹壁,腸管銜接,助手將用 50 m l的甘油注射器接胎頭吸引器之橡皮管,緩慢抽出空氣 100 m l形成負壓,再用血管鉗夾緊橡皮接管,取下甘油注射器,術(shù)者試牽引胎頭吸引器,了解胎頭吸引器與胎頭是否漏氣和銜接,以免正式牽引時滑脫或造成胎兒損傷。術(shù)者沿腹壁切口方向持續(xù)輕牽引胎頭,同時助手加壓子宮底胎頭即可出腹腔,放開夾橡皮管的血管鉗,取下胎頭吸引器,以后按正常的過程娩出胎兒,胎頭深嵌骨盆時,一般不需用胎頭吸引器。助娩均一次成功。無論是胎頭高浮還是深嵌骨盆者,既不需要助手對患者加很大的腹壓,也不需從陰道上推胎頭,而且縮短了反復(fù)手娩胎頭所致娩胎兒時間延長,亦無子宮切口延長及新生兒產(chǎn)傷,子宮收縮好,產(chǎn)后出血量無增加。從上胎頭吸引器至新生兒娩出最長 35 s,最短 14 s。新生兒出生 1、5 min Apgar評分情況良好:①胎兒無宮內(nèi)窘迫 95%的評分 ＞9分,5%在 7～9分;②胎兒有宮內(nèi)窘迫,90%的評分 ＞9分,10%在 7～9分。無新生兒發(fā)生窒息及產(chǎn)傷。

2 討論

2.1 腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難的原因 巨大胎兒、胎頭高浮、第二產(chǎn)程延長、持續(xù)性枕后位、枕橫位、前不均傾等均可致胎頭娩出困難。本組胎頭高浮 54例,麻醉效果差致腹直肌及子宮肌緊張 12例,剖宮產(chǎn)瘢痕粘連致手術(shù)野暴露差4例。胎兒體重也是一項重要因素,本組巨大兒 18例。可能是新式剖宮產(chǎn)為腹壁橫切口,使子宮切口相對較小或子宮切口的位置選擇不當。提示合適的子宮切口應(yīng)選擇在胎兒枕骨結(jié)節(jié)水平。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難對新生兒的影響 子宮切開至胎兒娩出的時間間隔(U-D I)與新生兒的Apgar評分呈負相關(guān),其臨界值為 150s,U-DI延長會對新生兒產(chǎn)生不良影響。因為破膜后,外界空氣以及術(shù)者對胎兒的操作刺激可引起胎兒呼吸幅度增大,時間越長,吸入的羊水越多,可導(dǎo)致新生兒窒息。同時,宮內(nèi)操作時間延長,腹主動脈及下腔靜脈受壓,子宮胎盤的血流灌注減少也可降低新生兒的 Apgar評分。因此,要減少剖宮產(chǎn)娩頭困難對新生兒的不良影響,采取有效方法縮短U-DI時間。我們對腹壁橫切口剖宮產(chǎn)娩頭困難應(yīng)用胎頭吸引器助娩胎頭效果良好方法簡便可以推廣。

2.3 剖宮產(chǎn)應(yīng)用胎頭吸引器助娩的優(yōu)點 胎頭吸引器吸頭系硅膠結(jié)構(gòu)韌性好、表面光滑可緊貼胎頭,既增加了娩頭力矩,增加了徒手娩胎頭所占的腹壁切口的空間有利于胎兒娩出,又減少了子宮切口的娩頭阻力。可縮小切口,防止子宮切口撕裂傷。因而,手娩胎頭失敗后可一次成功,大大縮短了手娩胎頭的時間,減少了新生兒由于娩出時間長造成的窒息。此外,剖宮產(chǎn)術(shù)中徒手助娩胎頭時,需在產(chǎn)婦腹部加壓,所加壓力與助娩胎頭難易度成正比,使用胎頭吸引器助娩胎頭則無需加很大腹壓助娩,避免了因外力按壓宮底導(dǎo)致產(chǎn)婦不適、產(chǎn)婦肝脾破裂,子宮切口撕裂、延伸及誘發(fā)羊水栓塞。

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用胎頭吸引器的注意事項 ①應(yīng)用胎頭吸引器前應(yīng)先摸清胎位,上胎頭吸引器過程中應(yīng)以胎耳作為指示點查清胎位后再使用胎頭吸引器,胎頭吸引器上在胎兒頂骨部位,胎頭吸引器千萬不能吸在雙耳及眼睛部位以免損傷新生兒耳及眼睛;②抽負壓應(yīng)緩慢,抽空氣最多 100 ml;③應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作,助手配合默契,適時按壓宮底,協(xié)助胎兒安全娩出。