陳鐵峰

后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除系統(tǒng)(microendoscopicdiscectomy，MED)不同于以往側(cè)入路椎間盤鏡。由于入路與傳統(tǒng)切開手術(shù)相同，理論上可以治療所有類型的椎間盤突出，甚至可以治療腰椎管狹窄癥，既能較徹底地解除神經(jīng)根受壓，又能最大限度地保持腰椎的力學(xué)穩(wěn)定性。然而，由于鏡下操作的限制性，同時需要熟練的操作技巧，操作不當(dāng)易引起各種并發(fā)癥。我院自2004年5月至2009年12月開展此手術(shù)66例，通過手術(shù)效果分析其手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥?？偨Y(jié)提高手術(shù)效果的操作要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例患者，男46例，女20例;年齡28～59歲，平均41.5歲。病程3個月 ～12年，平均10.4月。病例主要表現(xiàn)腰痛伴有一側(cè)或兩側(cè)腿痛，有間隙性跛行8例。均經(jīng)CT、MRI、或椎管造影檢查確診。所有患者均為單節(jié)段。腰5骶1節(jié)段35例;腰4～5節(jié)段30例;腰3～4節(jié)段1例。伴有間盤鈣化2例，側(cè)隱窩狹窄15例。術(shù)后隨訪時間:3個月～24個月;平均:10.5個月，隨訪1年以上者43例。采用簡單的Macnab腰椎評價標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后患者進行評定。無腰腿痛，無活動受限為“優(yōu)”，偶爾有腰和腿痛，不影響生活和工作者為“良”，功能有所改善，但有間隙性疼痛，不得不改變工作和生活為“中”，疼痛和功能無任何改善者為“差”。同時隨訪時詢問患者對手術(shù)的的滿意程度，分滿意，可以和不滿意。

1.2 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉或全麻后俯臥在雙軌腰椎手術(shù)架上，腹部懸空。術(shù)中采用髂棘手法定位確定手術(shù)節(jié)段用穿刺導(dǎo)向針在棘突的一側(cè)確定手術(shù)節(jié)段椎板間隙的上下緣，同時“C”型臂X線透視確定手術(shù)節(jié)段。棘突旁約0.5cm處以導(dǎo)向針為中點縱行切開皮膚1.6cm。用擴張器依次擴張椎板外軟組織，至通道管固定于椎板間孔或上位椎板的下緣。自由臂固定通道管。雙極電凝燒灼椎板間孔黃韌帶外軟組織，髓核鉗清理軟組織暴露黃韌帶。刮匙鈍性剝離黃韌帶與椎板連接，椎板咬鉗咬除部分上位椎板骨質(zhì)，用椎板咬鉗反向游離并咬除黃韌帶暴露硬膜囊。如有硬膜外出血用雙極電凝或棉片止血。神經(jīng)拉勾牽開神經(jīng)根和硬膜，顯露后縱韌帶和纖維環(huán)，切開后，用不同大小和方向的髓核鉗取出所有的髓核。探查硬膜前方和神經(jīng)根周圍，尋找可能游離的髓核殘片。探查神經(jīng)根管，如有狹窄用椎板咬鉗擴大松解。對于骨化的間盤或狹窄的側(cè)隱窩可用特制的骨鑿或配套的磨鉆磨除。常規(guī)沖洗椎間隙及術(shù)野，清除髓核殘渣和積血。如術(shù)中滲血多，用明膠海綿和棉片壓迫5～10min止血后關(guān)閉切口。術(shù)后2～5d下地活動，平均3d。術(shù)后第2天開始直腿抬高鍛煉，第3天腰背肌功能鍛煉。術(shù)后住院時間5～18d，平均9.4d。術(shù)后平均16d生活自理，5周恢復(fù)工作。

2 結(jié)果

本組隨訪時無腰腿痛，無活動受限39例(59.1%)。偶爾有腰和腿痛，不影響生活和工作者22例(33.3%)，優(yōu)良率92.4%。功能有所改善，但有間隙性疼痛，不得不改變工作和生活4例，其中1例是腰4～5的中央型椎間盤突出伴有明顯的椎間隙狹窄，術(shù)后腿痛明顯緩解，但腰痛一直持續(xù)不緩解。1例是椎間盤明顯鈣化灶，術(shù)后腿痛部分緩解。術(shù)后CT示鈣化灶切除不完全。另2例椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄，早期手術(shù)經(jīng)驗不足沒有充分?jǐn)U大側(cè)隱窩，術(shù)后仍然有間隙性腿痛。疼痛和功能無任何改善者1例。這1例是術(shù)后第5天突然再次出現(xiàn)同側(cè)腿的串痛，經(jīng)保守治療效果不理想，2個月時MRI檢查顯示同節(jié)段椎間盤復(fù)發(fā)。經(jīng)切開手術(shù)證實同側(cè)神經(jīng)根被一較大髓核碎片壓迫，術(shù)后3個月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組硬膜破裂3例，2例是定位穿刺針刺破，1例是切纖維環(huán)時切破，無神經(jīng)根損傷，后者改切開手術(shù)。還有1例因硬膜外粘連明顯無法分離游離髓核和神經(jīng)根改切開手術(shù)。隨訪時還沒有發(fā)現(xiàn)第二例腰間盤突出復(fù)發(fā)的病例。本組隨訪時患者的滿意率89.4%，可以8.3%，不滿意2.3%。

3 討論

后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除系統(tǒng)是90年代末發(fā)展起來的一項治療腰椎間盤突出的微創(chuàng)技術(shù)。本技術(shù)不同于以往的側(cè)后方入路的椎間盤鏡技術(shù)，手術(shù)入路與傳統(tǒng)的切開手術(shù)入路相同，易操作，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，能及早進行康復(fù)鍛煉，早日離床活動。能達(dá)到開窗手術(shù)的目的。這些優(yōu)點以往文獻(xiàn)均討論很多［1，2，3］。通過本組隨訪結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，本組隨訪的優(yōu)良率92.4%，患者的滿意率89.4%。說明后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除手術(shù)能夠達(dá)到和接近傳統(tǒng)切開手術(shù)的效果。通過實踐我們得到的體會是。

3.1 手術(shù)指征的選擇 手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)是導(dǎo)致MED手術(shù)效果不佳的主要原因。周躍等［4］研究指出，MED手術(shù)并發(fā)癥如硬脊膜撕裂、出血、椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等多發(fā)于手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)、手術(shù)指征掌握不嚴(yán)等有關(guān)。雖然后路椎間盤鏡手術(shù)能達(dá)到開窗手術(shù)的目的，甚至很多作者推薦應(yīng)用于單節(jié)段椎管狹窄的治療［5，6，7］。本組選擇病例主要是腰椎間盤突出癥的患者，少數(shù)合并腰椎管狹窄癥，通過實際操作經(jīng)驗我們認(rèn)為早期癥狀、體征典型的單純的腰椎間盤突出癥是最佳的手術(shù)指征。隨著經(jīng)驗不斷積累，操作技術(shù)不斷提高，適應(yīng)證可自然拓寬，合并單純單側(cè)側(cè)隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥患者可以考慮本手術(shù)，但對于雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或中央型腰椎管狹窄癥患者，作者不推薦常規(guī)應(yīng)用椎間盤鏡進行治療。

3.2 術(shù)中定位 術(shù)中工作通道管的放置正確是手術(shù)順利和成功的關(guān)鍵，我們?nèi)N方法結(jié)合定位:①髂嵴結(jié)合X線平片手法定位手術(shù)節(jié)段;②穿刺導(dǎo)針觸碰體會上下椎板邊緣;③“C”臂X線進一步確認(rèn)。雖然通道管斜放也可以完成手術(shù)，但明顯增加手術(shù)困難，早期的2例手術(shù)就是因為通道管斜放，切除椎板骨質(zhì)和黃韌帶出現(xiàn)困難所致。通過穿刺導(dǎo)針觸碰體會上下椎板邊緣能準(zhǔn)確把通道管垂直放置(腰5骶1需故意向頭端少許傾斜)。我們認(rèn)為第二條定位方法更重要。

3.3 術(shù)中出血的控制 硬膜外滲血是椎間盤鏡下手術(shù)的大敵，少量的出血在顯微鏡下就變的十分明顯。本組手術(shù)出血25～180ml，平均62.4ml。較多的硬膜外滲血影響手術(shù)操作。有四點可以控制出血，①應(yīng)用雙軌腰椎手術(shù)架減少腹壓;②如果患者無高血壓史，全麻控制低血壓至收縮壓90～100 mmHg;③應(yīng)用雙極電凝止血;④應(yīng)用小棉片壓迫止血。我們采取前兩者常常能視野很干凈地完成手術(shù)。本組1例患者屬游離型椎間盤突出，術(shù)前在外院做過射頻治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髓核與神經(jīng)根和硬膜粘連明顯，分離時硬膜外明顯滲血，無法完成鏡下操作改為切開手術(shù)。所以術(shù)前一定要對椎間盤突出患者詳細(xì)詢問病史并仔細(xì)閱片，估計術(shù)中可能發(fā)生明顯滲血而影響操作的可能性。

3.4 如何減少術(shù)后復(fù)發(fā) 要應(yīng)用不同大小和不同方向的髓核鉗盡可能取出所有的髓核組織。同時還要用不同的探子探查神經(jīng)根和硬膜腹側(cè)周圍尋找可能游離的髓核殘片，用探子擠壓纖維環(huán)與椎體間連接的返折處有時會有殘留髓核被擠出。66例手術(shù)中有5例認(rèn)為髓核已切除干凈時再次探查神經(jīng)根、硬膜俯側(cè)和纖維環(huán)返折處時發(fā)現(xiàn)游離碎片。本組復(fù)發(fā)的1例屬于早期手術(shù)，可能與上述情況做得不夠有關(guān)。

3.5 離床下地的時機 手術(shù)開展早期，鼓勵患者術(shù)后第1天下地活動，后來發(fā)現(xiàn)過早下地患者出現(xiàn)腿痛癥狀，可能與神經(jīng)根水腫有關(guān)，后來改為術(shù)后3d或5d下地，腿痛患者比例下降。

我們認(rèn)為，后路椎間盤鏡手術(shù)優(yōu)點是創(chuàng)傷小，臥床時間短，恢復(fù)快，可以取得與開窗手術(shù)相近的效果。缺點是由于通過通道管手術(shù)，視野小，監(jiān)視器是兩維圖像，需要學(xué)習(xí)過程，掌握一些要點才能熟練操作。熟練精細(xì)的操作技術(shù)、充分的術(shù)前準(zhǔn)備及正確的手術(shù)適應(yīng)證選擇是取得良好手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。

［1］王歡，王海義，安純厚.鏡顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志，2002，22:17-19.

［2］Perez-Cruet MJ，F(xiàn)oley KT，Isaacs RE，et al. Microendoscopic lumbardiscectomy: technical note. Neurosurgery，2002，51 ( 5 ) :129-136.

［3］Brayda-Bruno M，Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy( andother procedures) . Eur Spine J，2000，9 ( 1) : S24-29.

［4］周躍，張超.內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的現(xiàn)狀及存在的問題.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(4):248-249.

［5］孔翔飛，吳小濤，齊新生，等.經(jīng)椎板間隙入路椎間盤鏡手術(shù)治療合并小關(guān)節(jié)內(nèi)聚的腰椎間盤突出癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1:352-353.

［6］郭濤，鄧勇，陳登俊等.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1:356-358.

［7］Khoo LT，F(xiàn)essler RG. Microendoscopic decompressive laminotomyfor the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery，2002，51( 5 Suppl): 146-54.