劉淑俊 王秋紅

ICU患者尤其是機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)以及昏迷患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)時(shí)容易導(dǎo)致誤吸，對(duì)患者的健康或生命造成嚴(yán)重后果。目前鼻腸管在ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中防止誤吸的作用已被廣大醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注。我科通過(guò)對(duì)2008年8月至2009年7月使用帶導(dǎo)絲的雙端口重力頭鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和護(hù)理，在預(yù)防誤吸方面取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

對(duì)2008年8月至2009年7月ICU109例患者進(jìn)行觀察，其中腦卒中25例、肺心病21例、急性重癥胰腺炎(SAP)19例、格林巴利綜合征16例、頸椎損傷14例、糖尿病10例、腎移植術(shù)后肺部感染4例;其中男69例、女40例，年齡38～88歲，平均(54.12±12.37)歲。所有患者均為部分胃腸功能障礙、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、昏迷等原因不能進(jìn)食，需營(yíng)養(yǎng)支持1周以上者。

2 置管方法

選擇通暢度最佳的鼻孔，將鼻腸管自鼻腔插入，當(dāng)插入45～55 cm時(shí)，用20 ml水向管腔內(nèi)邊注水邊向下送管，便于管道通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，大約80 cm左右固定。如需管道自行向下蠕動(dòng)，將導(dǎo)管在鼻腔外保留20 cm再在鼻側(cè)固定好。一般重頭自然通過(guò)幽門(mén)常在24～48 h內(nèi)發(fā)生。半臥位并轉(zhuǎn)向右側(cè)可加快導(dǎo)管尖端通過(guò)幽門(mén)。如是胰腺炎患者，可將管道送至120 cm長(zhǎng)。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

早期EN常在患者進(jìn)入ICU24～48 h內(nèi)，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌情況下開(kāi)始。EN應(yīng)循序漸進(jìn)，控制好液體的溫度、速度及濃度。實(shí)踐表明，EN液溫度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)加快或腸痙攣，患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉，因此溫度宜保持在37℃～40℃為宜;冬季可在輸液管與鼻腔近端夾一電加熱器或熱水袋加溫。輸注速度最好由營(yíng)養(yǎng)泵控制，由慢到快，由少量開(kāi)始;開(kāi)始應(yīng)由低濃度向高濃度過(guò)渡，一般先增加量，后增加濃度。配置營(yíng)養(yǎng)液要嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸注管每24 h更換;營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后應(yīng)立即使用，輸注時(shí)間不超過(guò)8 h;如暫不輸注，需置于冰箱內(nèi)保存，并在24 h內(nèi)使用。

4 鼻腸管的護(hù)理

4.1 導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，防止滑脫移位;對(duì)昏迷、躁動(dòng)或不合作患者，為防止患者自行拉出導(dǎo)管，可將患者雙手適當(dāng)約束。輸注過(guò)程中每4～6 h沖洗管道一次，保證管道通暢。每日輸注前后均以溫水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。

4.2 預(yù)防誤吸的護(hù)理

4.2.1 確保鼻腸管位置正確 每次喂養(yǎng)前均需檢查導(dǎo)管位置。X線檢查是確認(rèn)鼻腸管位置最有效方法，本組患者均在導(dǎo)管置入4～48 h行X線檢查確認(rèn)。有人主張通過(guò)從管腔抽取液體測(cè)定其pH值來(lái)確定管道的位置，但由于ICU患者在治療中多使用了抑酸劑，改變了胃液的pH值，因此用此種方法來(lái)評(píng)估是否到達(dá)空腸容易造成假象。

4.2.2 給予合適體位 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，昏迷患者氣切后在喂養(yǎng)過(guò)程中，胃液反流誤吸與肺炎有密切關(guān)系[1]?；颊咂脚P位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。Drakulovic研究一組機(jī)械通氣患者的鼻飼情況，發(fā)現(xiàn)仰臥位肺炎的發(fā)生率為34%，比半臥位患者高出8%，且和臥位時(shí)間有關(guān):即臥位時(shí)間越長(zhǎng)，誤吸發(fā)生率越高[2]。因此，重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取半臥位，床頭抬高30°～45°，輸畢維持該體位30～40 min，可減少誤吸危險(xiǎn)。

4.2.3 速度的控制 ICU患者因長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢，用輸液器輸注時(shí)不易調(diào)節(jié)，且易隨體位變動(dòng)而影響輸注速度，如一次大量輸注易造成患者嘔吐導(dǎo)致誤吸危險(xiǎn)，因此輸注速度最好由營(yíng)養(yǎng)泵控制，最初為20～50 ml/h，適應(yīng)后改為100～150 ml/h。每次鼻飼前先回抽鼻腸管內(nèi)容物，當(dāng)回抽物大于100 ml或腹部聽(tīng)診聽(tīng)不到腸鳴音時(shí)，應(yīng)停止鼻飼或減慢速度。

4.2.4 做好口腔護(hù)理 大多數(shù)鼻腔置管患者用口呼吸，口腔有異味或不適感。因此我們特別強(qiáng)調(diào)要保持患者口腔清潔，定時(shí)口腔護(hù)理2～3次/d，防止口腔感染，對(duì)預(yù)防肺炎的發(fā)生十分必要[3]。

4.2.5 及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸 大量胃內(nèi)容物誤吸可導(dǎo)致窒息;少量誤吸可引起吸入性肺炎，表現(xiàn)為嘔吐、劇烈咳嗽后有呼吸、心率加快[4]。創(chuàng)傷后昏迷患者往往無(wú)咳嗽等癥狀，不易發(fā)現(xiàn)誤吸，可通過(guò)觀察吸出痰液的性質(zhì)及顏色的改變來(lái)判斷。

5 結(jié)果

本組患者均在鼻腸管置入4～48 h行X線檢查，109例中99例患者營(yíng)養(yǎng)管前端位于Treitz韌帶下方大約20 cm左右的空腸內(nèi)，置管成功率90.8%。另外通過(guò)對(duì)患者抬高床頭30°～45°、控制輸注速度以及合理的觀察和護(hù)理，均無(wú)發(fā)生誤吸現(xiàn)象。

6 討論

ICU收治的患者多伴有意識(shí)障礙及呼吸道不暢，需氣管插管或氣管切開(kāi)?；杳曰颊咭蜓什扛杏X(jué)遲鈍、咳嗽反射減弱或消失;氣管插管或切開(kāi)患者口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，因此誤吸發(fā)生率極高[5]。放置重力鼻腸管在借助導(dǎo)絲的作用下，將鼻腸管直接插入空腸內(nèi)，操作更容易、更方便。另外在進(jìn)行EN時(shí)由于鼻飼管前端置于幽門(mén)以下的空腸內(nèi)，使胃食管返流的機(jī)會(huì)減少，發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)也減少。再者由于此種鼻腸管質(zhì)軟、管腔小、刺激性小、患者耐受良好，并且可在體內(nèi)放置時(shí)間長(zhǎng)，有減輕患者痛苦、實(shí)施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，使其在ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的歡迎。

[1]彭蘋(píng)，梁素娟，周佳.氣管切開(kāi)患者食物反流性肺炎原因分析及護(hù)理干預(yù).中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(4B):77.

[2]程艷爽，王建榮.鼻飼病人易發(fā)誤吸的原因及預(yù)防研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2004，39(8):618.

[3]王志紅，周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2003:3.

[4]周秀華.急救護(hù)理學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000:12.

[5]孫桂霞，趙英，施海丹，李慧.沖洗氣管套管上分泌物對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察.中華護(hù)理雜志，2006，41(5):469.