多節(jié)段脊髓型頸椎病的前路手術(shù)治療探討

張森 鄒坤明 李洪臣

脊髓型頸椎病是指由于椎間盤突出，相鄰椎體后緣骨贅形成(后縱韌帶鈣化)致脊髓壓迫和(或)該節(jié)段的脊髓血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致脊髓功能障礙的疾病。多節(jié)段脊髓型頸椎病由于多個節(jié)段同時出現(xiàn)該臨床癥狀，故對患者帶來的病痛更加嚴(yán)重。近年來頸前路手術(shù)被廣泛研究［1］，被公認為治療脊髓型頸椎病比較可靠和有效的方法。

1 對象與方法

1.1 對象 納入2007年1月至2009年10月我院住院的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者20例。年齡34～78歲，平均(50.6±3.2)歲;男16例，女4例?；颊卟〕淘?～68個月之間。所有病例均經(jīng)臨床及頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查確診。參照JOA評分法進行神經(jīng)功能的評價［2］:其中0～4分有2例，5～8分有7例，9～12分有5例，13～16分有6例，平均(8.4±1.2)分。

1.2 方法 患者取仰臥位，墊高肩背部，頸部略后仰;全部患者于術(shù)前經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管進行全身麻醉。根據(jù)患者治療時采用的方法有多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)和椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)。

多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù):12例患者采取該手術(shù)方法。取頸前右側(cè)切口，沿頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘暴露至椎體前緣。用X線機在C臂透視下定位，安放椎體牽開器，調(diào)節(jié)張力并固定。定位后切開前縱韌帶及椎前筋膜，切除病變節(jié)段椎體及相鄰?fù)怀龅淖甸g盤，于髂骨處做三面皮質(zhì)骨植骨融合。適用于單純性多節(jié)段頸椎間盤突出的患者。

椎體次全切除減壓植骨融合術(shù):8例患者采取該手術(shù)方法。取頸前右側(cè)切口，沿頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘暴露至椎體前緣。用X線機在C臂透視下定位，安放椎體牽開器，調(diào)節(jié)張力并固定。定位后，先切除病變范圍椎間盤，用刮匙清除相鄰椎間盤及椎體軟骨板;再切除椎體后側(cè)部分、上下椎體后側(cè)骨贅及殘存的椎間盤組織。在向深部刮除的同時向兩側(cè)潛行擴大，使椎管前壁大部完全敞開。顯露神經(jīng)根前方，切開后縱韌帶并一同切除。椎體撐開器撐開2～3 mm，取自體髂骨塊植骨。適用于多節(jié)段頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅增生或伴有后縱韌帶骨化的患者。

術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素、甘露醇、維生素，霧化吸入，以減輕氣管牽拉反應(yīng)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照JOA評分法進行神經(jīng)功能的評價［2］。將病情分4級:四肢大部分或完全癱，評分為0～4分;四肢有部分功能，但喪失工作能力，評分為5～8分;生活不能自理，有運動及感覺等改變，評分為9～12分;有輕度運動及感覺等改變，可做一般輕工作，評分為13～16分。根據(jù)手術(shù)前和手術(shù)后患者的JOA評分計算患者神經(jīng)功能的改善情況，用改善率表示。改善率=(隨訪評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分) ×100%［3］。

療效等級根據(jù)恢復(fù)率分為5級:優(yōu)，改善率≥80%;良，改善率≥50%;有效，改善率≥5%;無效，改善率＜5%;惡化，癥狀加重。

觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，患者有無根性疼痛、感染、血腫及癥狀加重情況，有無頸椎不穩(wěn)、頸椎畸形等情況，有無頸椎病復(fù)發(fā)病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)用率表示。對兩種前路手術(shù)方法的治療效果進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究20例研究對象均取得隨訪，平均隨訪14個月(8～27個月)。全部手術(shù)患者的切口愈合均為一期愈合。

2.2 療效情況 20例患者中，總的治療優(yōu)良率為70%，改善率優(yōu)的有8例，良的有6例，有效5例，無效1例，惡化0例。其中，12例患者行多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)的治療優(yōu)良率為66.7%，改善率優(yōu)的有4例，良的有4例，有效3例，無效1例，惡化0例。8例患者行椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)的治療優(yōu)良率為75.0%，改善率優(yōu)的有4例，良的有2例，有效2例，無效0例，惡化0例。多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)與椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)的治療效果沒有差異，χ2=0.159，P=0.690。

2.3 并發(fā)癥 20例前路手術(shù)患者均沒有發(fā)現(xiàn)感染、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷以及死亡病例。

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病是指影像學(xué)上存在連續(xù)或不連續(xù)多個節(jié)段的頸椎體后緣骨贅形成以及椎間盤變性，突出等多種病理改變，造成頸髓及硬膜囊多個平面受壓并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病。多數(shù)研究表明，手術(shù)是終止多節(jié)段脊髓型頸椎病病理進展，并改善脊髓功能的重要措施［4］。

對于多節(jié)段頸椎病的治療，經(jīng)頸前路減壓對頸椎間的切除有明顯優(yōu)勢。目前，經(jīng)頸前路內(nèi)固定器械的應(yīng)用，大大提高了頸前路減壓術(shù)，尤其是多節(jié)段減壓的即刻穩(wěn)定性，長期療效好，能恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度，避免了后縱韌帶切除后導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)。

對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，外科干預(yù)的目的主要是去除造成脊髓受壓和損害的致壓物，目前臨床比較常用的是多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)和椎體次全切除減壓植骨手術(shù)。多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)臨床操作較為困難，常因椎間隙狹窄，導(dǎo)致椎間孔和椎管減壓往往不夠充分，癥狀改善維持時間較短，癥狀容易反復(fù)發(fā)作。椎體次全切除減壓植骨手術(shù)的減壓范圍寬，脊髓損傷機會少。不僅能直接咬除椎體水平面的壓迫、椎間盤和增生的骨贅，還可以通過潛行擴大骨槽解除椎體水平后縱韌帶增厚或骨化等引起的壓迫。手術(shù)的野較大，操作空間明顯大于椎間節(jié)段減壓術(shù)，在出現(xiàn)后縱韌帶及后方骨贅時可以盡可能避免潛行減壓的盲目性，從而降低了脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。減壓較為徹底，有較高恢復(fù)的可能。

本研究多節(jié)段脊髓型頸椎病患者20例，其中12例行多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)，8例行椎體次全切除減壓植骨手術(shù)。兩種手術(shù)方法的治療效果均很好，椎體次全切除減壓植骨手術(shù)的治療優(yōu)良率為75.0%，多節(jié)段椎間減壓植骨融合術(shù)的治療優(yōu)良率為66.7%;且均沒有發(fā)生并發(fā)癥。

［1］Goffin J，Geusens E，Vantomme N，et al.Long-term follow-up after intrerbody fusion cervicd spine.Spinal Disrd Tech，2004，17(2):79-85.

［2］游浩，劉洋，陳方舟，等.多節(jié)段脊髓型頸椎病的前路手術(shù)治療.臨床骨科雜志.2009，12(4):396-398.

［3］陳雄生，賈連順，袁文，等.脊隨型頸椎病不同術(shù)式療效研究.中國矯形外科雜志，2001，8(8):818-819.

［4］Edwards，CC ND，Riew KD Anderson PA，et al.Cervial my-elopathy:current diagnostic and treatment strategies.Spine J，2003，3(1):68-81.